martes, 24 de febrero de 2009

CLINICA DE LA MUJER




DR. SALVADOR RODRÍGUEZ RANGEL.
MÉDICO ESPECIALISTA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA /COLPOSCOPIA /CIRUGÍA LAPAROSCOPICA E HISTEROSCOPIA.


*ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y CESÁREA.
*ULTRASONIDO OBSTETRICO.
*DETECCIÓN OPORTUNA Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO, LESIONES PREMALIGNAS Y CÁNCER.
*COLPOSCOPIA Y ELECTROCIRUGÍA
*ENFERMEDADES DE LA MAMA.
*INFERTILIDAD.
*PLANIFICACIÓN FAMILIAR.
*MENOPAUSIA Y CLIMATERIO.
*CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN (LAPAROSCOPIA):
TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA, ENDOMETRIOSIS, CIRUGÍA DE OVARIOS Y SALPINGES, INFERTILIDAD.

*HISTEROSCOPIA:
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL, HEMORRAGIA VAGINAL EN PEDIATRIA, MIOMAS SUBMUCOSOS, MALFORMACIONES UTERINAS, ADHERENCIAS INTRAUTERINAS, TABIQUES UTERINOS, CUERPOS EXTRAÑOS ( RETIRO DE "DIU" TRASLOCADO), INFERTILIDAD.


*DOMICILIO:
CALLE FRAY BARTOLOME DE LAS CASAS # 244 , COLONIA MAGISTERIAL, COLIMA, COL.
*HORARIO: LUNES A VIERNES DE 16:00 A 20:00 HRS.
*CITAS: (312) 31 3 3647

martes, 17 de febrero de 2009

HISTEROSCOPIA: INFORMACIÓN PARA PACIENTES




La histeroscopía es una manera de observar dentro del útero. Un histeroscopio es un telescopio delgado, que se inserta en el útero a través de la vagina y cérvix. Puede ayudar a su doctor a diagnosticar o tratar un problema uterino.

Este folleto explicará:

-Para qué se usa la histeroscopía

-Cómo se hace el estudio

-Qué esperar antes y después del procedimiento

Los usos de la histeroscopía:


La histeroscopía es una cirugía menor que puede hacerse en la consulta de un doctor o sala de operaciones con anestesia local, regional, o general. En algunos casos especiales, puede incluso no usarse anestesia. El procedimiento representa un riesgo pequeño para la mayoría de las mujeres. La histeroscopía puede usarse para el diagnóstico, tratamiento, o ambos.

La histeroscopía diagnóstica:


La Histeroscopía se puede utilizar para diagnosticar algunos problemas en el útero. También puede usarse para confirmar los resultados de otras pruebas, como la histerosalpingografía (HSG).El histeroscopio a veces se usa con otros instrumentos o técnicas. Por ejemplo, puede hacerse antes de la dilatación y legrado (D&L) o al mismo tiempo con la laparoscopía. En un D&L, el cérvix se dilata (se abre) y la parte interior del útero se observa directamente. En la laparoscopía, un telescopio delgado, se inserta en el abdomen a través de una incisión diminuta (corte) el cual se hace debajo del ombligo.


La Histeroscopía también puede usarse para otras condiciones como:

Sangrado Uterino anormal.


Una mujer tiene esta condición si ella tiene periodos más abundantes o más largos que lo usual, sangra entre los periodos, o tiene cualquier sangrado después de que sus periodos se han detenido por la menopausia. La Histeroscopía puede ayudar al doctor a encontrar la causa de sangrado anormal que por otros métodos no se han encontrado. Puede usarse para tomar una biopsia dirigida.

Infertilidad.


Una pareja no puede lograr el embarazo por varias razones. A veces la causa de infertilidad femenina se relaciona a un defecto en la forma o tamaño del útero. Un ejemplo de esto es un tabique uterino (una hoja delgada de tejido que divide el interior del útero en dos secciones). La histeroscopía puede encontrar estos problemas si otras pruebas no lo hacen.

Abortos repetidos.


Algunas mujeres, aunque capaces para quedar embarazadas, pierden el feto en un aborto (pérdida de un embarazo antes de 20 semanas). La Histeroscopía puede ser un buen método para buscar las causas de aborto repetido.

Adherencias.


Las cicatrices de tejido, o adherencias, se pueden formar dentro del útero. Esto se llama el síndrome de Asherman. Estas adherencias pueden causar infertilidad y cambios en el flujo menstrual. La histeroscopía puede ayudar a localizar las adherencias.

Crecimientos anormales.


A veces pueden diagnosticarse crecimientos benignos, como los pólipos y miomas, con el histeroscopio.La histeroscopía podría ayudar a un doctor a tomar una biopsia de un crecimiento en el útero para averiguar si puede ser cáncer o puede volverse cáncer.

Desplazamientos del DIU.


Un dispositivo del intrauterino (DIU) es un dispositivo plástico pequeño insertado en el útero para prevenir el embarazo. En algunos casos, se mueve de su posición dentro del útero. Se inserta entonces en la pared uterina o el tejido alrededor de él. A veces puede usarse el histeroscopio para localizar un DIU.

La histeroscopía quirurgica.


Cuando la histeroscopía se usa para diagnosticar ciertas condiciones, también puede usarse para corregirlos. Por ejemplo, pueden quitarse a menudo adherencias uterinas o miomas a través del histeroscopio. A veces la histeroscopía puede usarse en lugar de la cirugía abdominal abierta. A menudo se hará en una sala de operaciones con anestesia general.El histeroscopio se usa para realizar la ablación endometrial—un procedimiento en que la capa interna del útero se destruye para tratar algunas causas de sangrado abundante. Después de que se hace esto, una mujer ya no puede tener niños. Para este procedimiento, el histeroscopio se usa a veces con otros instrumentos, como un láser o un resectoscopio. El resectoscopio es un telescopio especialmente diseñado con un asa del alambre o un rollerball. La corriente eléctrica usada, en cualquiera de estas puntas puede usarse para destruir el endometrio. La ablación endometrial se hace en un paciente ambulatorio en la mayoría de los casos.

Que puedo esperar de la histeroscopía.


La histeroscopía es un procedimiento seguro. Los problemas como la lesión al cérvix o el útero, infección, sangrado abundante, o los efectos colaterales de la anestesia ocurren en menos de 1% de los casos.

Antes de la Cirugía.


La histeroscopía se hace preferentemente durante la primera semana después de un periodo menstrual. Esto permitirá una buena vista del interior del útero.Si usted se realiza una histeroscopía en un hospital, pueden pedirle no comer o beber durante un cierto tiempo antes del procedimiento. Algunas pruebas de laboratorio rutinarias pueden hacerse. Le pedirán que vacíe su vejiga. Entonces su área vaginal se limpiará con un antiséptico.

Anestesia.


La histeroscopía puede realizarse con anestesia local, regional o general. El tipo usado depende de varios factores. Esto incluye si están haciéndose otros procedimientos al mismo tiempo. Donde usted se opere—en la oficina de su doctor o en el hospital—también puede afectar el tipo de analgésico usado. Usted querrá discutir sus opciones con su doctor.Antes del procedimiento, su doctor puede prescribir un medicamento para ayudarle a relajarse (un sedante) antes que el anestésico se inyecte. Cuando se usa anestesia local, se inyecta alrededor del cérvix para adormecerlo. Usted permanecerá despierta durante el procedimiento. Puede sentir algunos cólicos.Con la anestesia regional, una droga se inyectará para bloquear los nervios que reciben sensibilidad de la región pélvica. Usted estará despierto pero no sentirá dolor. El anestésico se dará a través de una aguja introducida en la parte más baja de la espalda. Esto se llama un bloqueo espinal o raquianestesia.Con la anestesia general, usted respira una mezcla de gases a través de una máscara. Usted no estará consciente durante la cirugía. Después de que pasa el efecto anestésico, un tubo puede ponerse abajo su garganta para ayudarle a respirar.

El Procedimiento.


Antes de una histeroscopía, la apertura de su cérvix puede necesitar ser dilatada (hacerla más ancho) con un dispositivo especial. El histeroscopio se inserta entonces a través de la vagina y cérvix y en el útero.Pueden soltarse un líquido o gas a través del histeroscopio para extender el útero para que el interior pueda verse bien. Una luz brillante a través del dispositivo le permite al doctor ver el interior del útero y las aperturas de las trompas de Falopio en la cavidad uterina.Para los procedimientos más complicados, un laparoscopio puede usarse para ver el exterior del útero al mismo tiempo. En este caso, un gas ha fluido en el abdomen. El gas extiende el abdomen. Esto crea un espacio dentro levantando la pared del abdomen y moviéndolo fuera de los órganos interiores. Esto hace los órganos más fáciles para ver. La mayoría de este gas se elimina al final del procedimiento. Este procedimiento no se hace en la oficina.

La recuperación.


Si se usa anestesia local, usted podrá ir a casa en un tiempo corto. Si la anestesia es regional o general, usted puede necesitar ser observado durante algún tiempo antes de que usted vaya a casa.Usted puede sentir un dolor en sus hombros si se hace la laparoscopia con la histeroscopía o si se usara el gas durante la histeroscopía para inflar el útero. En la mayoría de los casos, el dolor pasa rápidamente en cuanto el gas se absorbe. Usted puede sentirse débil o nauseosa o puede tener sangrado vaginal y calambres por un día o dos.

Llame a su doctor si usted tiene:

-Fiebre

-Dolor abdominal severo

-Sangrando vaginal abundante

Finalmente...


Porque la histeroscopía le permite a su doctor ver el interior del útero, puede permitir un diagnóstico de algunos problemas médicos. También puede usarse para tratarlos. El procedimiento y tiempo de la recuperación son breves en la mayoría de los casos.

Este Folleto de Educación para el Paciente se desarrolló bajo la dirección del Comité para Educación de Pacientes del American College of Obstetricians and Gynecologists. Diseñado como ayuda para pacientes, brinda información y opiniones actualizadas respecto a temas relacionados con la salud de la mujer
The American College of Obstetricians and Gynecologists

miércoles, 11 de febrero de 2009

CIRUGIA ENDOSCÓPICA GINECOLÓGICA.

Instrumental y preparación del quirófano.


Los procedimientos laparoscópicos son realizados con poco instrumental, pero al mismo tiempo la tecnología es muy importante, considerando el gran significado de la interacción entre el cirujano y los instrumentos. El conocimiento del manejo instrumental permite al cirujano sobrellevar una serie de dificultades de funcionamiento, las cuales son muy frecuentes en cirugia laparoscópica. El instrumental puede ser dividido en "equipamiento básico", usado para laparoscopía diagnóstica y cirugías simples, y "equipamiento de avanzada", utilizado para cirugías mayores más difíciles.



1.1 Neumoperitoneo

El neumoperitoneo es, excepto en el caso de "gasless laparoscopy ", condición básica y necesaria para la correcta realización de la laparoscopía. Una aguja de Veress y un laparoflator son los instrumentos requeridos.Es importante enfatizar que éste es un procedimiento a ciegas con el consiguiente riesgo de complicaciones consecuentes a la punción de intestino o vasos sanguíneos.



1.2. Aguja de Veress

Las agujas de Veress para neumoperitoneo pueden ser descartables o reutilizables (fig.1). Estas últimas reducen el costo de la Cirugía Laparoscópica. Las agujas descartables no requieren ni limpieza ni proceso de reesterilización. La aguja de Veress debe estar en perfecta condición para asegurar que el mandril pueda deslizarse fácilmente dentro del trócar. Todas las protecciones del mandril deben ser reconocidas por el cirujano. Cuando la aguja es insertada a través de la pared abdominal, la sensación táctil permitirá reconocer el pasaje a través de la fascia y del peritoneo.

Fig.1 Aguja de Verres para Neumoperitoneo







1.3 Insuflador electrónico

Un laparoflator electrónico es necesario para distender la cavidad abdominal (fig.2). Las características técnicas incluyen la capacidad de insuflar hasta 15-30 litros por minuto y mantener una presión intra-abdominal constante que no exceda el límite de seguridad de 12-16 mm. Hg. El control continuo de la presión intra-abdominal ayuda a prevenir complicaciones relacionadas con una incorrecta posición de la aguja de Veress (enfisema preperitoneal, punción del epiplón, intestino o vasos). La última generación de insufladores tiene un sistema de calentamiento del gas ("Termoflator") para prevenir el descenso de la temperatura corporal del paciente. Este sistema es indispensable para insuflaciones de más de 20 litros por minuto.( Figura 3).

Fig.2 Insuflador electrónico ("Laparoflator")




Fig.3 'Termoflator" electrónico






1.4 Laparoscopía sin neumoperitoneo ("Gasless Laparoscopy")

La "Gasless Laparoscopy" consiste en la distensión mecánica de la cavidad abdominal utilizando un sistema de suspensión. Este método es interesante porque permite el uso de instrumental convencional sin ningún riesgo de pérdida del neumoperitoneo. Es especialmente recomendado en el tratamiento de cánceres.



1.5 Trócares

Los trócares permiten el acceso a la cavidad peritoneal (Figuras 4 y 5). El trócar que contiene a la óptica es usualmente introducido por vía umbilical. Este puede ser introducido a ciegas después de realizado el neumoperitoneo con la aguja de Veress. En este caso, es recomendada la insuflación del paciente por encima de 15 mmHg. Esto aleja los vasos sanguíneos del trayecto de punción, disminuyendo la depresión de la pared abdominal en la introducción. El primer trócar también puede ser introducido bajo control visual en la llamada "Open Laparoscopy", descripta por primera vez por Hasson. Esta técnica consiste en la apertura de los planos cutáneos, fascia y peritoneal bajo visión directa. El Trócar está equipado con un mandril romo que luego de introducido es fijado a la piel y la fascia creando una bolso de obturación. Los trócares pueden ser descartables con o sin sistema de retracción que ocultan la punta a medida que pasan los distintos planos de la pared abdominal. No hay estudios que demuestren claramente que estos sistemas reduzcan el riesgo de la inserción del trócar. Asimismo, su uso está limitado debido a su alto costo. El sistema de fijación del trócar es muy importante para evitar su salida de la cavidad peritoneal con el movimiento del laparoscopio. Este sistema evita la pérdida del neumoperitoneo, que aumenta el riesgo de enfisema subcutáneo, con la subsecuente y muchas veces seria hipercapnia. El tamaño del primer trócar debe ser adaptado al diámetro de la óptica seleccionada. La introducción de los trócares auxiliares es siempre realizada bajo control visual. Es muy importante que éstos tengan un sistema de retención para prevenir inesperadas remociones durante las maniobras quirúrgicas o durante la salida y entrada de distintos instrumentos. El diámetro de los trócares auxiliares también debe ser adaptado al de los instrumentos seleccionados.

Fig.4Trócares descartables



Fig.5Trócares reutilizables





1.6 Opticas

Hay disponibilidad de varios tipos distintos de ópticas (fig. 6). Opticas miniaturizadas deben ser usadas generalmente en laparoscopía diagnóstica, con la intención de ser menos invasivo para la paciente. La microlaparoscopia utiliza ópticas de 1,2 mm. de diámetro, que pueden ser introducidas directamente a través de una aguja de Veress. Se requiere de una fuente de luz potente y aproximación a los órganos para lograr una visión adecuada. Esta aguja de Veress para óptica es recomendable usarla para realizar el neumoperitoneo en pacientes con sospecha de adherencias. Una visión panorámica perfecta se puede obtener con ópticas de 5 mm. y 7mm. Las ópticas de visión directa con ángulo de visión de 0 º son las preferidas por los ginecólogos, quienes siempre trabajan en la región pelviana. Opticas anguladas permiten que los ángulos de aproximación visual se multipliquen, y son más utilizadas para cirugía digestiva u oncológica. Para laparoscopía quirúrgica, las ópticas de 10 mm. Son preferidas porque permiten ver detalles perfectos tanto en visión cercana como panorámica. Las ópticas de 5 mm. pueden ser usadas para laparoscopía diagnóstica simple.

Fig.6 Opticas laparoscópicas






1.7 Endocámara

En laparoscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada y los cirujanos deben ser entrenados para trabajar con videolaparoscopia en una posición de pie cómoda mientras observan el monitor (fig. 7). Existen varios tipos de videocámaras disponibles. Los criterios técnicos de una buena cámara son: Resolución expresado en número de líneas o pixels, sensibilidad (S) expresada en lux, número y calidad de salidas de video (N). Finalmente una relación S/N alta indica una leve alteración de la calidad de imagen en situaciones extremas como ser hemorragia y todas aquellas condiciones donde existe una pérdida de intensidad luminosa. Recientemente aparecieron en el mercado cámaras 3 CCD que tienen una resolución y calidad de imagen (fig. 8). También están disponibles equipos de videograbación y videoprinter (fig. 9).

Fig.7 Videocámara para laparoscopía Endovision TELECAM SL



Fig.8 Videocámara de 3 chips para laparoscopía Endovisión TRICAM SL





Fig.9 Printer videocolor






1.8 Fuente de luz

Como la laparoscopía se realiza siempre bajo la visión de la endocámara, la calidad de la fuente de luz es muy importante para mejorar la calidad de la imagen. Es por eso necesario tener fuentes de luz de buena calidad. Las fuentes de Xenón dan los mejores resultados. 175 watts son generalmente suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando se usan miniópticas, 300 watts son recomendados. Cuanto más potente es la fuente de luz mayor es el aumento de la temperatura (fig. 10).Los cables de luz pueden ser de fibra óptica o de gel líquido con un diámetro entre 3.5 mm y 6 mm y una longitud entre 180 cm y 350 cm. Para laparoscopía general, un cable de 5 mm de diámetro con una longitud de 240 cm debe ser seleccionado.

Fig.10 Fuente de luz fría de Xenon (XENON 300)





1.9 Pinzas y tijeras

Se encuentran disponibles pinzas atraumáticas y de prehensión de distintos tamaños y son muy importantes para estabilizar los órganos durante la cirugía. Instrumentos descartables o reutilizables pueden ser utilizados, con diámetros que van de 3 a 10 mm. La utilización de pinza atraumática y dos de prehensión es suficiente para realizar la mayoría de las intervenciones quirúrgicas (fig. 11 -12). En el equipamiento básico del cirujano laparoscopista deben ser incluidas las tijeras. Estas pueden conectarse con energía monopolar (fig. 13).

Fig.11 Pinzas atraumáticas





Fig.12 Pinzas de prehensión




Fig.13 Tijeras







1.10 Electrocirugía Bipolar

En el sistema bipolar, la corriente circula desde una rama de la pinza bipolar (como un electrodo) a través del tejido hacia la otra rama (segundo electrodo). En este sistema, la vía de los electrones es siempre conocida, por lo tanto no existe riesgo de quemaduras eléctricas. A pesar de esto, como la coagulación se logra por un aumento de temperatura en los tejidos, existe un riesgo obvio de quemadura causado por el efecto difundido más lejos de lo deseado. Por esta razón la energía debe ser siempre aplicada con cortas exposiciones de tiempo y a una buena distancia de los órganos vulnerables. Este es un sistema básico para coagular vasos sanguíneos y debe ser usado en todos los procedimientos laparoscópicos. Pinzas bipolares descartables y reutilizables de diferentes tamaños y formas están disponibles (fig. 14). Para cirugía ginecológica, pinzas con electrodos de 3 mm. de ancho son de elección. Ramas de 1,5 mm deben ser seleccionadas, cuando la cirugía requiere coagulaciones precisas y limitadas, o cuando el cirujano desea disminuir la extensión del daño térmico,. La potencia debe ser muy alta y por lo tanto permitir limitación en el tiempo de exposición. Investigaciones actuales tienden a un mayor uso del bipolar, confiriéndole también la función de prehensión, disección y corte. El propósito de estas investigaciones es limitar el número de cambios de los instrumentos.

Fig.14 Pinza bipolar





1.11 Electrocirugía Monopolar

En el sistema monopolar, los electrones circulan desde la unidad electroquirúrgica hacia el electrodo activo (la tijera o el electrodo de gancho, por ejemplo) y desde este electrodo, la corriente es conducida a través del tejido hacia el electrodo de regreso y de allí a la unidad electroquirúrgica. La energía monopolar es potencialmente peligrosa porque de la vía de circulación de los electrones es desconocida. Como resultado de esto existe un riesgo de quemadura eléctrica a una distancia del electrodo activo. A pesar de esto los nuevos generadores reducen en gran medida el riesgo de injuria eléctrica. La electrocirugía monopolar puede ser utilizada para coagulación, para sección pura y coagulación - sección usando la corriente alterna (mixta). La corriente de coagulación se caracteriza por períodos intermitentes de actividad eléctrica y causa deshidratación celular, coagulación de proteínas y consecuentemente hemostasia. La corriente de corte puro es un flujo continuo de electrones que causan un aumento rápido en la temperatura intracelular llevando a una explosión de la célula. Nosotros sugerimos usar siempre corriente continua para la coagulación porque el voltaje utilizado es menor. Esto es menos peligroso y puede ser tan efectivo como la coagulación o corriente alterna. Existen diferentes electrodos monopolares que deben ser seleccionados acorde a la indicación.

Fig.14 Monopolar




1.12 Láser

El más comúnmente usado es el laser de CO2, que es también el considerado de ser el más preciso y de producir la menor injuria térmica. Igualmente, el Laser de CO2 es muy efectivo para la vaporización de los tejidos, corte o eliminación, pero no es efectivo para coagulación. Láseres con una amplitud de onda corta como los de Argón, Neodymium, YAG y KTP tienen buenas propiedades de coagulación pero pobres propiedades de vaporización. Los generadores de Laser son mucho más caros que los sistemas de electrocirugía.



1.13 Ultrasonido

Existen sistemas concebidos para corte y coagulación que usan amplitud de onda de ultrasonido. La ventaja de estos sistemas es que no existe riesgo de dispersión eléctrica y tiene menor efecto térmico. Al presente, estos sistemas son menos efectivos que la electrocirugía. A pesar de esto, su seguridad al usarlo y los avances en su desarrollo van a ser de este sistema, ciertamente, la técnica del futuro.


1.14 Sistemas de Aspiración / Irrigación

La aspiración / irrigación controlada es muy importante para mantener un campo quirúrgico limpio durante la cirugía laparoscópica, y por esta razón nosotros sugerimos preparar este sistema aún en los casos de laparoscopía diagnóstica (fig. 16). La hidrodisección con líquidos a alta presión (más de 1200 mm Hg) es también utilizada para la disección de tejidos y espacios (fig. 17).

Fig.16 Sistema de aspiración / irrigación HAMOU Endomat





Fig.17 Sistema de hidrodisección de alta presiónHydromat II



1.15 Sutura

El "Endoloop" es el sistema más antiguo utilizado para ligar en laparoscopía; es un lazo con un nudo deslizable preformado que puede ser posicionado rodeando la estructura a remover. Técnicas de sutura a través del laparoscopio deben ser consideradas como métodos avanzados y requieren entrenamiento. Dos métodos de sutura, el intracorpóreo y el extracorpóreo, son utilizados (fig. 18). La sutura extracorpórea es más fácil y una vez que el tejido esta suturado, la aguja se retira a través del trócar y la sutura ajustada en forma extracorpórea. En este caso un bajanudos es necesario. En nuestra opinión los nudos intracorpóreos deben ser reservados para tejidos frágiles, sutura que requiera nudos dobles y microcirugía. Existen diferentes técnicas para realizar la sutura intracorpórea más fácilmente: estas son las técnicas de "knitting" y "twisted knot".

Fig.18 Porta-agujas para sutura laparoscópica





1.16 Bolsa para extracción laparoscópica de piezas quirúrgicas

Las bolsas de extracción descartables son muy importantes para evitar la contaminación de la pared abdominal durante la extracción de los especímenes de la cavidad abdominal. La extracción protegida por una bolsa endoscópica es necesaria para prevenir los riesgos de diseminación benigna (endometriosis, embarazo ectópico, quistes benignos), riesgo de infección (piosalpinx), riesgo de diseminación maligna (quistes sospechosos).


1.17 Morcelador de tejidos

Un morcelador manual o electrónico puede ser usado para remover grandes especímenes como ser miomas, o un útero entero en pequeños pedazos durante una histerectomía laparoscópica ( Figura 19). Uno también puede usar bisturí laparoscópico, estos son mangos endoscópicos de hojas de bisturí que permiten la introducción y uso de cuchillas frías en el interior del abdomen. Existen varios sistemas de extracción. Estos permite la extracción de los especímenes intra-abdominales por vía vaginal, mientras se mantiene el neumoperitoneo y por lo tanto la visión.

Fig. 19 Morcelador electrónico





1.18 Manipulador uterino

Varios sistemas de movilización uterina pueden ser usados para estabilizar o movilizar el útero y anexos durante la cirugía laparoscópica. Manipuladores simples y útiles como la cánula de Cohen o hasta las bujías de Hegar pueden ser usadas conjuntamente con una pinza Erina. Cuando se realiza una cirugía mayor, como la histerectomía o endometriosis del tabique recto - vaginal son necesarios manipuladores uterinos más sofisticados y efectivos, (fig. 20).
Fig. 20 Manipulador uterino





1.19 Distribución en Sala de Operaciones

La cirugía endoscópica requiere un ambiente tecnológico adecuado. El conocimiento del instrumental y su ubicación en la sala de operaciones es esencial para optimizar la intervención endoscópica. Una sala de operaciones muy bien organizada, no es solo esencial para una laparoscopía exitosa, sino también reduce costos. La sala de operaciones debe ser lo suficientemente grande para acomodar el equipamiento que es necesario. Antes de comenzar la cirugía es necesario supervisar el instrumental, particularmente los sistemas de insuflación, como también los sistemas de coagulación y aspiración e irrigación. El numero de personas que integran el equipo quirúrgico va a depender de la indicación quirúrgica. Como regla un ayudante y una instrumentadora es suficiente. En ciertas indicaciones se requiere un ayudante adicional. En todas las circunstancias es indispensable que todos los miembros del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) estén entrenados y sean capaces de resolver todos los problemas técnicos que pueden ocurrir antes y durante la intervención. Dibujo de la paciente, cirujano, ayudante y posición del equipamiento (Dibujo 1)




Dibujo 1Dibujo de la paciente, cirujano, ayudante y posición del equipamiento.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES. INFORMACIÓN PARA PACIENTES

INFORMACIÓN PARA PACIENTES.

¿Qué SON LOS POLIPOS ENDOMETRIALES?

Son tumores benignos originados en la superficie que tapiza la cavidad uterina (endometrio), con muy bajo potencial de malignidad, son generalmente de pequeño tamaño y de crecimiento lento, aunque pueden llegar a ocupar toda la cavidad endometrial. Pueden afectar a la fertilidad. Los mas frecuentes son los localizados en el fondo uterino.

¿Qué FRECUENCIA TIENEN?

La incidencia se estima en aproximadamente un 10% de las mujeres. En pacientes infértiles, se han publicado cifras aun mayores que varian entre un 15 a 24% .

¿Qué SINTOMAS PRODUCE?

La mayoria de los pólipos, debido a su pequeño tamaño, son asintomáticos. Dentro de los que producen síntomas, uno de los mas caracteristicos es su tendencia a producir sangrado intermenstrual o durante las relaciones sexuales, tambien pueden aumentar la cantidad de regla o afectar a la fertilidad. Los polipos con un crecimiento excesivo pueden llegar a salir de la cavidad endometrial a traves del cervix.

¿Cómo SE DIAGNOSTICAN?

Habitualmente se diagnostican tras sospecharlos por los síntomas que producen o durante una exploración rutinaria, la pruebainicial en el diagnostico es la ecografia transvaginal, especialmente si se realiza durante la primera fase del ciclo, es decir, antes de la ovulación. El diagnostico definitivo se realiza mediante sonohisterografia y sobre todo mediante la histeroscopia.

¿Cómo AFECTAN A LA FERTILIDAD?

Los pólipos no pueden ser pasados por alto en los estudios de infertilidad y aunque hay discusión en cuanto a que polipos afectan a la fertilidad en relación a su tamaño ylocalización, se ha observado que la tasa de embarazo espontaneo aumenta desde un 23% a un 65% tras la realización de la polipectomía, además hay datos significativos que hablan de mejores tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a polipectomia histeroscópica antes de la fecundacion in Vitro con respecto a las que no lo hicieron.

¿Qué TRATAMIENTO TIENEN?

El tratamiento de eleccion es el quirurgico mediante la histeroscopia, esta prueba, además del diagnóstico preciso, permite la extirpación completa del pólipo y su extracción para su estudio. La polipectomía histeroscópica es una técnica habitualmente sencilla en manos experimentadas, se realiza habitualmente de manera ambulatoria bien sin anestesia, con anestesia local o general, dependiendo del tamaño y localización del pólipo.

¿Y TRAS LA POLIPECTOMÍA?

Normalmente la recuperación después de la polipectomía histeroscópica es muy rápida, si se ha realizado una histeroscopia sin anestesia o con anestesia local, la vuelta a la actividad normal es prácticamente inmediata, algunas mujeres manchan un poco tras la prueba o pueden llegar a tener molestias “como de regla”. Si es con anestesia general se precisa de una corta estancia hospitalaria.
video

Fuente:
Endoscopia Ginecologica (laparoscopia e histeroscopia en ginecologia) http://www.gineendoscopia.blogspot.com/

domingo, 8 de febrero de 2009

POLIPECTOMIA HISTEROSCOPICA EN CONSULTORIO

Polipectomía histeroscópica en consultorio: análisis de ocho años.
José Alanís Fuentes*
Artículo originalGinecol Obstet Mex 2007;75:341-6
Nivel de evidencia: II-3

RESUMEN:

Objetivo: evaluar los resultados de las polipectomías realizadas mediante histeroscopia de consultorio.Material y métodos: análisis retrospectivo de una serie de 641 pacientes con pólipo endometrial, extirpado en el consultorio, obtenida de 5,103 histeroscopias diagnósticas y quirúrgicas realizadas entre el 1 de noviembre de 1998 y el 15 de diciembre del 2005, en la clínica de histeroscopia del Hospital General Dr. Manuel Gea González.

Resultados: los casos de sangrado uterino anormal fueron más frecuentes en pacientes premenopáusicas (57.8%) que en posmenopáusicas (6.7%). El total de pólipos detectados fue de 641, en premenopáusicas 490 (76.37%) y en posmenopáusicas 151 (23.35%); entre los que 468 (73%) fueron únicos, 374 (58.5%) con diámetro inferior a un centímetro, 133 (20.7%) entre uno y cuatro centímetros, y 134 (20.9%) mayores de cuatro centímetros. En 100% de los casos se realizó histeroscopia diagnóstica y terapéutica en el mismo procedimiento, sin complicaciones importantes; una paciente tuvo crisis convulsiva (epiléptica) durante la polipectomía y otra más perforación uterina que ameritó tratamiento médico sólo con uterotónicos. El número de casos con diagnóstico de cáncer de endometrio en el pólipo fue de 35 (5.4%), 12 (34.29%) en premenopáusicas y 23 (65.71%) en posmenopáusicas.

Conclusiones: la resección sistemática de la mayor parte de los pólipos de endometrio se puede realizar de forma eficaz en el consultorio, mediante el estudio histeroscópico. Esta técnica permitió detectar un gran porcentaje de pólipos endometriales en el grupo de pacientes estudiadas.

Los pólipos endometriales son la alteración uterinaorgánica responsable de la mayor parte de los casos de sangrado uterino anormal. Son neoformacionesendocavitarias debidas a la proliferación focal de la capa basal del endometrio, que adelgaza la capa funcional que lo rodea e individualiza.1,2 Suelen ser asintomáticos, por lo que su prevalencia real se ignora aunque puede estimarse en 25% de las mujeres.3 Casi siempre son benignos y pequeños y pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes entre los 40 y 50 años. Originan 25% de todos los sangradosuterinos anormales, y 6 al 8% de ellos afectan a pacientes entre 20 y 40 años.1-5El riesgo de que sean neoplasias malignas oscila entre 0.5 y 1.5%, y es más frecuente la propagación de un adenocarcinoma endometrial adyacente, casi siempre en mujeres posmenopáusicas (10 al 34%).6-9 La incidencia de los carcinomas confinados al pólipo varía de 0 al 4.8% en función de la selección de pacientes y el método diagnóstico, y también se han relacionado con cambios precancerosos del carcinoma de endometrio sin que sea clara su función en la génesis de la enfermedad.3 La clasificación de los pólipos en función de su número, forma y aspecto permite diferenciarlos en únicos, múltiples, pediculados, sésiles, funcionales con edema de estroma y maduración irregular, hiperplásicos(35%) y atróficos o no funcionales (45%).10,11El ultrasonido transvaginal con técnica Doppler a color permitió un gran progreso en el diagnóstico de la enfermedad uterina, y lo establece en más del 90% de los casos en que se piensa hay un pólipo endometrial.12,13 Su sensibilidad y especificidad son de 97.8 y 96.8%, respectivamente, por lo que el diagnóstico de pólipo endometrial se incrementó en más del 20% en mujeres premenopáusicas y hasta 30% en posmenopáusicas.14 La histeroscopia es la prueba ideal en esta enfermedad, pues permite evaluar su localización, número y naturaleza; facilita la valoración de toda la cavidad endometrial; detecta posibles enfermedades concomitantes, y permite el abordaje terapéutico del pólipo, generalmente en el mismo procedimiento.15-17El propósito de este estudio es evaluar las polipectomíashisteroscópicas realizadas en el Hospital General Dr. Manuel Gea González para determinar las características demográficas y clínicas de las pacientes,los hallazgos anatomopatológicos y sus posibles complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizó un estudio observacional retrospectivo de la serie de pólipos endometriales detectados en la clínica de histeroscopia del Hospital General Dr. Manuel GeaAlanís González, del 1 de noviembre de 1998 al 15 de diciembredel 2005. En ese mismo tiempo se practicaron 5,103 histeroscopias diagnósticas, entre las que 641 (12.56%) se diagnosticaron con pólipo. Todas las pacientes se remitieron desde la preconsulta y consulta externa de ginecología de dicho hospital, con exploración genitaly citología cervicovaginal, citometría hemática, tiempos de coagulación, cultivo de exudado vaginal y ultrasonido pélvico previos en todos los casos como primeros estudios diagnósticos.18En todos los casos se realizó estudio histeroscópicodiagnóstico con solución salina al 0.9% como medio de distensión (precalentada a 28º C en un sistema de asa ciega a la mínima presión necesaria) e histeroscopio de flujo continuo ovalado de 5 X 3 mm de diámetro (tipo Bettocchi o Karl-Storz), con la técnica de acceso mediante vaginoscopia descrita por Bettocchi19-21 y sin espejo vaginal ni pinza de Pozzi (tenáculo) para fijar el cuello uterino. No se administraron agentes anestésicos y el procedimiento fue ambulatorio. La fuente de iluminación fue de xenón de 300 W, con generador de energía bipolar Versapoint (Gynecare Inc.) y electrodo de tornillo de 5 Fr, en modo VC2 con potencia de corte de 45 W y 50 W para coagulación.La histeroscopia se inició con vaginoscopia directa y localización del cuello uterino, canal endocervical y orificio cervical interno, siempre bajo visión directa para poder localizar panorámicamente el pólipo endometrialy su base de implantación, y determinar su número y forma exactos. También se visualizó toda la cavidad endometrial para corroborar o descartar enfermedad agregada. En todos los casos se realizó polipectomía total en una o dos sesiones (el tamaño del pólipo se describe en los hallazgos) con energía bipolar o mecánica (tijeras de 5 Fr). Cuando el tamañodel pólipo lo permitió se extrajo en la misma sesión con pinzas de tracción de 5 Fr, los de mayor tamaño se dejaron en la cavidad para esperar su expulsión espontánea y evaluar su comportamiento (se proporcionó a las pacientes un frasco con formol para que depositaran el material expulsado y lo llevaran cuanto antes a la clínica), en todos los casos se realizó biopsia de endometrio para estudio histopatológico.

RESULTADOS:
El total de histeroscopias diagnósticas fue de 5,103. Las pacientes con pólipo endometrial comprobado fueron 641, de las cuales 490 (76.37%) eran premenopáusicas y 151 (23.35%) posmenopáusicas. El rango de edad de la muestra fue de 15 a 85 años, con edad media de 42. Se indicó histeroscopia a 278 (56.7%) premenopáusicas con hemorragia uterina anormal y a 212 (43.3%) con diagnóstico ultrasonográfico de pólipo endometrial; y a 63 (41.2%) posmenopáusicas con dicha hemorragia y 51 (34.3%) con el mismo diagnóstico ultrasonográfico, 37 (24.6%) con endometrio mayor de 5 mm (cuadro 1). De la muestra total, 47 (7.3%) pacientes cursaron con enfermedad agregada (miomas, etc.). De los 641 pólipos detectados, 468 (73%) fueron únicos, 77 (12%) dobles y 96 (15%) se catalogaron como poliposis endometrialmúltiple (cuadro 2). Menores de 1 cm fueron 374 (58.5%), 133 (20.7%) entre 1 y 4 centímetros, y 134 (20.9%) mayores de 4 cm (cuadro 3).Cuadro 1. Indicación de histeroscopiaIndicaciónPremenopáusicanúm. (%)Posmenopáusicanúm. (%)Sangrado uterinoanormal278 (56.7)63 (41.2)Pólipo212 (43.3)51 (34.3)Endometrio > 5 mm037 (24.6)Total490 (76.37)151 (23.35)Cuadro 2. Tipo de pólipos (n = 641)Núm. (%)Únicos468 (73)Dobles77 (12)Poliposis96 (15)Cuadro 3. Tamaño de los pólipos (n = 641)TamañoNúm. (%)<> 4 cm134 (20.9)El hallazgo de pólipo endocervical se relacionó con pólipo endometrial en 19 casos (2.9%): 11 (1.7%)344 Ginecología y Obstetricia de Méxicopremenopáusicas y 8 (1.24%) posmenopáusicas, y el de carcinoma de endometrio en 46 casos: 12 (1.87%) premenopáusicas y 34 (5.3%) posmenopáusicas. En todos los casos se realizó histeroscopia quirúrgica y se extirpó el 100% de los pólipos mediante electrodobipolar Versapoint (557, 86.9%) o corte frío (84, 13.1%) (cuadro 4). No se refirieron pacientes para histerectomía con diagnóstico de pólipo endometrial. No se administró medicación previa a la histeroscopia,cuyas complicaciones operatorias fueron convulsiones en una paciente (epilepsia), perforación uterina en otra y sangrado en otras ocho (cuadro 5).Cuadro 4. Técnica (n = 641)TécnicaNúm. (%)Versapoint®557 (86.9)Tijera84 (13.1)Cuadro 5. ComplicacionesComplicaciónNúm. (%)Convulsiones1 (0.15)Perforación1 (0.15)Sangrado8 (1.2)Cuando la histeroscopia confirmó enfermedad pélvicainflamatoria (tapete endometrial hemorrágico, glándulas endometriales abiertas y vascularidad aumentada a pesar del cultivo cervicovaginal negativo)se prescribió tratamiento antibiótico. No hubo casos de peritonitis secundaria al procedimiento y para descartar lesiones precancerosas o cancerosas se practicó biopsia del endometrio concomitante con polipectomía en todas las pacientes. La tolerancia al dolor se evaluó mediante la escala visual análoga, que fue excelente para 435 (68%) pacientes, buena para 141 (22%), regular para 51 (8%) y mala para 19 (3%) (cuadro 6), con muy buena aceptación del tiempo de realización de los procedimientos (ocho minutos en promedio).El hallazgo anatomopatológico de los pólipos extirpados(cuadro 7) mostró gran variedad de alteraciones endometriales, en 35 casos (5.4%) se diagnosticó carcinomadel endometrio y en 12 (1.9%) hiperplasia del endometrio con atipia.Cuadro 6. Tolerancia al dolorNúm. (%)Excelente435 (68)Buena136 (21)Regular51 (8)Mala19 (3)Cuadro 7. Hallazgo histopatológico (n = 641)HallazgoNúm. (%)Pólipo endometrial402 (62.8)Endometrio proliferativo62 (9.7)Endometrio secretor45 (7.1)Hiperplasia simple29 (4.5)Hiperplasia con atipia12 (1.9)Mioma12 (1.9)Mixto44 (6.9)Cáncer35 (5.4)

DISCUSIÓN:
Hay informes de que entre 35 y 55% de los pólipos endometriales son sintomáticos22 y se diagnostican durante estudios ultrasonográficos rutinarios;23 otros reportes indican que los síntomas hemorrágicos no predicen de forma significativa su potencial precancerosoo canceroso.3,4La ultrasonografía y sonohisterografía transvaginalespueden utilizarse como métodos para diagnosticar enfermedad en la cavidad uterina, ya que tienen sensibilidad y especificidad del 85 y 96%, respectivamente,3,12 índices que dependen de la técnica y experiencia del examinador. Los estudios Doppler en color de la vascularización del pólipo se consideran útiles incluso como método de detección temprana del potencial canceroso,3,5 aunque los resultados no son concluyentes y no pueden aplicarse de forma habitual en la clínica.23 A pesar del progreso de estas técnicas de imágenes, hasta la fecha no se recomiendan como métodode detección de enfermedad endometrial,8 ya que no son confiables ni mejoran la capacidad diagnóstica en los casos de carcinoma del endometrio.24 Algunos autores las recomiendan en los grupos de riesgo, en las pacientes con terapia de reemplazo hormonal o en tratamiento con tamoxifeno y en menopáusicas con diabetes u obesidad, o con factores hereditarios para determinados procesos oncológicos, como los carcinomasde mama, ovario, colon, etc. En la actualidad la histeroscopia se considera el método de referencia para detectar pólipos endometriales, porque permite la visualización directa de la cavidad endometrial y de los pólipos, y además su extirpación desde la base, que a su vez permite el análisis anatomopatológico.16,24El propósito fundamental de esta prueba es extirpar los pólipos para eliminar los síntomas que producen y detectar su posible transformación cancerosa. Los resultados de este estudio son similares a los de la bibliografía respecto del sangrado uterino anormal (56.7% de las pacientes premenopáusicas y 41.2% de las posmenopáusicas);3,4 si sólo se trataran los póliposendometriales de las pacientes con sangrado, se trataría la mayor parte de los cancerosos, como se muestra en esta serie; sin embargo, podrían dejarse sin tratamiento algunos pólipos cancerosos que cursan sin sangrado y que son de evolución impredecible, especialmente los casos de mujeres premenopáusicas, como señalan algunos autores que se inclinan por la extirpación de todos los pólipos endometriales, sintomáticoso no.4,8,10 Es requisito indispensable conocer la evolución natural del pólipo que, como se ha comprobadoen algunos casos, son de regresión espontánea.23 También las cifras de las lesiones precancerosas (atípicas,2.3%) y cancerosas de este estudio coinciden con las de la bibliografía (0.5 a 3.5%),4-10 aunque algunas series refieren índices cancerosos de hasta 6%.2,3,22 Las diferentes clasificaciones de los pólipos también pueden ser factor de confusión.En los casos cancerosos de este artículo el estudio histopatológico del pólipo mostró grado leve a moderadode diferenciación, aunque algunos trabajos reportan alto grado de indiferenciación en el cáncer endometrial del seno del pólipo.3 La edad, raza, posmenopausiay terapia de reemplazo hormonal, o la administración de tamoxifeno, se consideran típicos factores de riesgo de cáncer de endometrio.La terapia de reemplazo hormonal se ha relacionadocon la aparición de pólipos endometriales,24 aunque la relación no es clara en pacientes con sangrado uterinoanormal,23 ya que los estudios confirman la no relación del pólipo con signos histológicos de cáncer en estas pacientes.3,4 El efecto agonista hormonal del tamoxifeno se ha relacionado con la aparición de póliposendometriales, con gran índice de recurrencia23,24 y detección de hasta 2.6% de cáncer en estas pacientes,asintomáticas o con sangrado anormal.4 Algunos estudios informan gran malignidad del cáncer de endometrioen pacientes con antecedente de tratamiento con tamoxifeno, y aunque son pocos los casos deberá considerarse la detección temprana y la extirpación de todos los pólipos en estas pacientes.17,18,22La edad avanzada, la menopausia y el tamaño del pólipo se describen como factores de riesgo de malignidaddel pólipo endometrial, con valor predictivo muy bajo;2,3 el tamaño superior a 1.5 cm se relaciona con malignidad, mientras que el menor tiende a regresióny los de más de 1 cm tienden a persistir.23La relación entre los pólipos endometrial y cervical en la bibliografía es de 0.8%. Dada la mínima frecuenciade complicaciones y la relativa sencillez del procedimiento, permite realizar el diagnóstico correcto y seguir la recomendación de extirpar los pólipos endometrialeshallados, sean sintomáticos o no,24 ya sea con corte frío o energía bipolar (Versapoint).

CONCLUSIONES:
La histeroscopia de consultorio diagnóstica, terapéuticao ambas, es muy importante para evaluar, en forma temprana, las lesiones benignas y precancerosas o cancerosas relacionadas con los pólipos endometriales, para lo que es imprescindible el estudio histopatológicodel material obtenido. Su rapidez y facilidad, así como la buena tolerancia, en relación con su gran beneficio, obligan a incluir esta técnica como herramientadiagnóstica y terapéutica en pacientes con pólipo endometrial.

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martes, 3 de febrero de 2009

HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Y QUIRURGICA.

La histeroscopía fue uno de los primeros abordajes para el estudio directo de la cavidad uterina. Sin embargo, es irónico que los avances en la histeroscopía hayan tenido que esperar las innovaciones técnicas en otros campos de la endoscopía, antes que esta técnica sea factible de ser usada en la práctica clínica habitual. En el campo de la histeroscopía, una cantidad de problemas específicos impidieron el avance científico por varias décadas. Tales fueron como, la dificultad para distender la cavidad uterina, la friabilidad de la mucosa uterina, y la frecuente necesidad de dilatación del canal acarreando la necesidad de anestesia.Desde principios de 1980, la histeroscopía ha abierto un nuevo panorama diagnóstico para la evaluación del canal cervical y de la cavidad uterina, superando los límites de la dilatación seguida de raspado uterino. Unos pocos años mas tarde, fueron realizadas intervenciones transhisteroscópicas que demostraron resultados equivalentes o aún mejores que la cirugía tradicional laparotómica sobre el útero.Innovaciones técnicas recientes han revolucionado este campo. Hoy es posible realizar un razonable examen de la cavidad uterina en una consulta en consultorio sin el uso de ningún tipo de anestesia ni dilatación del canal cervical. Obviamente, las indicaciones de este examen ha aumentado considerablemente. Todos los casos que teóricamente requieran la visualización directa del canal cervical y de la cavidad uterina son ahora considerados indicaciones de esta técnica. La histeroscopía diagnóstica y quirúrgica son gold standards en la práctica ginecológica. Las intervenciones quirúrgicas histeroscópicas están reconocidas como el último paso importante dado en la práctica ginecológica. Algunas indicaciones, como las malformaciones uterinas, sinequias uterinas, miomas submucosos e intramurales, las cuales estaban formalmente limitadas a la cirugía convencional, son ahora resorte de la cirugía histeroscópica. Asimismo, la histerectomía como terapéutica del sangrado uterino anormal es ampliamente reemplazada por la ablación endometrial transhisteroscópica, con la consiguiente preservación de la integridad del tracto uroginecológico.En todo procedimiento endoscópico, es muy importante evaluar cuidadosamente la habilidad del cirujano con los instrumentos y dispositivos usados. A través del conocimiento del manejo de los instrumentos, el cirujano puede superar una serie de disfunciones que ocurren frecuentemente durante la histeroscopía, pudiendo obstaculizar tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos.1.1 Medios de distensión de la cavidad uterinaLa correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Diversos métodos pueden ser usados para distender la cavidad uterina; los métodos para realizar histeroscopía diagnóstica difieren de los utilizados en histeroscopía quirurgica. El uso de la resectoscopía requiere de una serie de medidas de seguridad adicionales. Esta técnica es sólo posible mediante la distensión con un líquido libre de electrolitos para prevenir el esparcimiento de la electricidad.





La formas de distensión más comunes están divididas en dos categorías: los gases ( utilizados solamente en histeroscopía diagnóstica) y líquidos, usados ambos en procedimientos diagnósticos como quirúrgicos.La distensión con Dioxido de Carbono utilizando un insuflador con control automático de la presión fue introducido en la práctica histeroscópica por Lindemann en 1972. Las innovaciones tecnológicas en los últimos años han sido acompañadas de una gran confiabilidad y seguridad, tal es así que actualmente la distensión con Dioxido de Carbono es considerado el método de elección en histeroscopía diagnóstica. El temor inicial de los embolismos producidos por el gas fue definitivamente dispersado cuando Lindemann y Rubin reportaron 90,000 casos de insuflación libre de complicaciones realizadas por 380 autores diferentes. Las dosis requeridas para inducir los primeros signos de intoxicación por CO2 son mas altas que aquellas utilizadas en el procedimiento histeroscópico total, realizado con la aplicación de un criterio de insuflación correcto: ej. Con un sistema de insuflación capaz de mantener la presión en un rango de 100-120 mmHg con un flujo entre 30-60 ml/min ( correspondiente a una presión intrauterina de 40-80 mmHg). Por lo tanto tal es así que el CO2 es considerado el método mas apropiado de distensión. Al tener una correcta visualización intrauterina sin ningún tipo de distorsión, permite una evaluación fina y detallada de la fisiología endometrial : ej. Provee una visión natural de la cavidad uterina que de otra manera no podría ser posible con un medio liquido. Teóricamente es aún posible realizar una cirugía menor con CO2 a pesar de que es preferible un medio líquido en todas las formas de histeroscopías quirúrgicas.Se requiere de un insuflador electronico para distender la cavidad uterina. Las especificaciones técnicas de la unidad con insuflación a gas requieren un flujo entre 30-60 ml/min,una presión de insuflación de 100-120mmHg , y un sistema de control electrónico de medición que asegure una constante presión intrauterina sin exeder el límite de seguridad de 80-100mmHg. Mediante un control constante de la presión intrauterina, las complicaciones relacionadas con el embolismo pueden ser prevenidasMedio líquido de particulas de alto peso molecular (Hyskon ® ). Hyskon ®es una solución de dextran de alto peso molecular al 32% (70,000 Da). Es instilado usando jeringas de 50 ml a 100 ml que son generalmente suficientes para distender la cavidad. Las ventajas del dextran son que es poco miscible con la sangre, transmite la luz bien y es fácil de eliminar. Al mismo tiempo su alta viscosidad dificulta la instilación del líquido y requiere de una pronta y cuidadosa limpieza de los instrumentos en agua caliente para prevenir la cristalización. Los trabajos a cerca del tema también reportan ejemplos de alergias al dextran, incluyendo severas reacciones produciendo shock anafiláctico e incluso la muerte. Líquidos de bajo peso molecular. Además del líquido de bajo peso molecular, debemos hacer una distinción entre las soluciones electrolíticas y no electrolíticas. Las Soluciones Electrolíticas - incluyendo 5% y 10% dextrosa, 4% y 6% dextran y soluciones fisiológicas o salinas - pueden ser usadas para distender la cavidad uterina en casos en donde la electricidad no se aplica. Estas son generalmente usadas en las histeroscopías diagnósticas. Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) están indicadas en histeroscopías resectoscópicas puesto que tienen un bajo nivel de toxicidad, no conducen la electricidad, y permiten una buena visión endoscópica. Las ventajas son que tienen un extenso provecho, bajo costo operativo y una reabsorción fisiológica por el peritoneo. Las desventajas son el bajo peso molecular del líquido que hacen que sea bastante miscible con la sangre y requieren de una constante perfusión de líquido para mantener la cavidad distendida. Las complicaciones asociadas con la absorción de las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas usadas en cirugías histeroscópicas son la hipervolemia con hiponatremia o el síndrome de intravasación. Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de un continuo flujo de irrigación para lograr una buena distensión en la cavidad uterina y una óptima visión endoscópica. Los parámetros básicos a controlar son los valores del flujo de perfusión - que tienen que ser lo suficientemente altos para asegurar una rápida irrigación de la cavidad- y una presión de efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina. Si la presión es muy alta existe el riesgo de una significante intravasación con la distención líquida.Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) se presentan generalmente en bolsas de 3 a 5 litros que pueden ser conectadas al resectoscopio para lograr un bombeo como en las bombas de irigación urológicas de alto flujo. Los conectores en "Y", son óptimos porque pueden manejar dos bolsas de líquido de irrigación al mismo tiempo o frecuencia establecida.Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo son los siguientes:Sistema de caída por gravedad. Elevando la bolsa a una altura adecuada (entre 90 - 100 cm por sobre la posición del paciente, es suficiente para lograr una presión de aprox. 70 mmHg) se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irrigación es lograda conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de recolección. Esta salida puede también ser conectada a una bomba de succión, aunque, en algunos casos, puede presentar dificultad para mantener un buen balance entre la entrada de líquido y la presión de succión .







Manguito de presión. Este invento, similar al esfingomanómetro, consiste en inflar alrededor de la bolsa, produciendo presión en la misma. Un asistente tiene que mantener la presión a apróximadamente 80 mmHg así se logra la presión de salida que fluye hasta que la bolsa es gradualmente vaciada. La irrigación es generalmente lograda de la misma manera que la descrita para el Sistema de Caída de Gravedad.







Bombeo Electrónico de Aspiración e Irrigación. En las cirugías histeroscópicas el control automático de la aspiración e irrigación son muy importantes, para mantener un claro campo de visión, y una constante dilatación de la cavidad uterina. Como alternativa para predeterminar el flujo medio, la presión de succión e irrigación, hay otras versiones disponibles con sistemas que permiten un automático monitoreo y control del volumen predeterminado de la diferencia entre el flujo de entrada y de salida del liquido de irrigación por. Los siguientes valores son los habitualmente usados: flujo promedio de aproximadamente 200 mmHg, presión de flujo de salida de 75 mmHg y presión dfe succión de 0.25 bar. El HAMOU Endomat ® puede ser usado tanto para histeroscopía como para laparoscopía con simplemente cambiar el set de irrigación.1.2 Fuente de Luz.Como la histeroscopía es siempre realizada bajo una visión endoscópica por video, las características técnicas de la fuente de luz tienen un importante impacto en la calidad de la imagen. Por lo tanto, la alta calidad de las fuentes de luz requieren de Xenon, puesto que ofrecen los mejores resultados. En general, 175 W de potencia son suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando son usados telescopios miniatura, 300W de potencia es lo recomendado. Cuanto más potente es la fuente de luz utilizada, mayor es el calor que produce con un consiguiente aumento de la temperatura. La luz es transmitida a través de cables que contiene fibra de vidrio o cristal líquido con diámetros que oscilan entre 3.5 a 4.5 mm y largos entre 180 a 350 cm. Usualmente, los cables de luz con un diámetro de 5 mm y una longitud de 180 cm son los utilizados en histeroscopía.







1.3 EndocámaraEn la histeroscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada, y los cirujanos deberán estar entrenados para trabajar con video-histeroscopías en una posición confortable mientras miran la pantalla de video. Existen varios tipos de cámaras de video disponibles.






Los criterios técnicos a utilizar para elegir una buena cámara de video son: la resolución expresada por el número de líneas en pixeles, sensibilidad por unidades de lux, y alta calidad de video de salida de las imágenes. Finalmente, una alta proporción señal en relación al ruido es la que indica los cambios en la calidad de imagen en situaciones extremas, como hemorragias y otras tantas situaciones que involucran pérdida de la intensidad lumínica. Recientemente, se encuentran disponibles cámaras con 3 CCD-chips que proveen una alta resolución y una proximidad real con los colores naturales al reproducirlos. Sistemas de grabadoras e impresoras también se encuentran disponibles en el mercado.




1.4 EndoscopiosLos endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los endoscopios de fibra son raramente utilizados por sus altos costos operativos y fragilidad, y porque no pueden ser se esterilizados en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones de vista : 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° es usado para diagnóstico (el de 30° es el mejor para su propósito) y el endoscopio de 12° es el utilizado en conjunto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual.





1.5 Histeroscopios diagnósticos.Endoscopios de diferentes diámetros están disponibles en el mercado. Los endoscopios miniatura deben utilizarse generalmente para histeroscopías diagnósticas, pretendiendo con esto una intervención menos invasiva para la paciente. Los Histeroscopios Miniatura usan telescopios de 2 mm que pueden ser introducidos directamente a través del canal cervical. Una poderosa fuente de luz permite una observación endoscópica cercana y detallada. El propósito del pequeño histeroscopio con un telescopio de 2.9 mm es el de usarse para diagnóstico e histeroscopía operatoria con líquido o insuflación con CO2.. La camisa operatoria de flujo único de 4.3 mm. De diámetro puede también ser usada dentro de la camisa externa de flujo continuo de 5 mm. de diametro ( BETTOCCHI system).





El microhisteroscopio-HAMOU de 4 mm.con una camisa de examen de 5 mm. Ofrece una vision y en forma opcional una vision microscópica de contacto después de una coloración supravital de las celulas.1.6 Histeroscopía operatoria.Este histeroscopio es normalmente utilizado para cirugías menores tales como pólipos endometriales o fibromas pediculados. Algunos autores sugieren el uso de éste en casos de adhesiones intrauterinas y uteros tabicados. En el caso de histeroscopios operatorios, el lumen interno debe tener el tamaño adecuado para permitir el paso de los elementos de cirugía.




De hecho, mientras el mismo tipo de telescopios son usados para histeroscopías diagnósticas (2.9 - 4 mm de diámetro), el rango de la envoltura exterior oscila entre 3.5 y 7 mm para permitir el pasaje tanto de los instrumentos quirúrgicos como del líquido de distensión. Los instrumentos quirúrgicos utilizados comunmente son semi-rígidos: tijeras, pinzas de biopsia y varios tipos de catéteres y electrodos de coagulación




1.7 Resectoscopio.Basado en su equivalente en urología, el resectoscopio ginecológico es una solución hecha a medida y puede ser usada para resecar y remover formaciones patológicas intrauterinas y para ablaciones endometriales. El resectoscopio consiste en un clásico telescopio de 4 mm - preferentemente con un ángulo de 12° de dirección visual para mantener siempre el mirador dentro del campo de visión- un asa eléctrico para realizar cortes pasivos y 2 conductos para realizar continua irrigación y aspiración del líquido de distensión.




Además del asa cortante, otros instrumentos como micro-bisturies o una serie de electrodos coaguladores o vaporizadores de varias formas pueden ser conectados al resectoscopio. Como previamente se mencionó,la solución de glicina al 1,5% o la solución de sorbitol/manitol es usada para la distención e irrigación de la cavidad uterina. Existen esencialmente dos tipos de resectoscopios que difieren en el diametro externo: 7.3 mm y 8.6 mm. El resectoscopio de 8.6 mm es generalmente usado excepto cuando la cavidad uterina es pequeña entonces el de diámetro mas pequeño es utilizado



1.8 Generador de Alta-Frecuencia Unipolar para Electrocirugía El resectoscopio es conectado a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia unipolar con controles automáticos y una alarma de control. El sistema unipolar implica que los electrones fluyen desde el generador electroquirúrgico hasta el electrodo activo ( ej. asa o electro bisturí). Desde el electrodo la corriente fluye a través del tejido hasta el electrodo neutral y retorna al generador electoquirúrgico. La electro-cirugía unipolar es potencialmente peligrosa porque parte del pasaje de los electrones es desconocida. De aquí que existe riesgo de quemaduras eléctricas a cierta distancia del electrodo activo. De todas formas, el nuevo generador reduce considerablemente el riesgo de lesiones producidas por la electricidad. Además, en estos generadores el poder de corte es regulado automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electro-cirugía unipolar puede ser usada para coagulación, sección, y una combinación de coagulación-sección usando un (spray de coagulación). La corriente para coagulación esta caracterizada por períodos intermitentes de actividad eléctrica, causando deshidratación celular y coagulación de proteínas y asegurando la correcta hemostasia. La corriente de corte, no modulada es una corriente continua de electrodos que produce un aumento rápido de la temperatura celular que produce la explosión de las células expuestas. Recomendamos siempre usar corriente no modulada para la coagulación porque el voltaje es más bajo. Esta es menos peligrosa y puede ser igual de efectiva que la corriente modulada. Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a su indicación de uso1.9 Electrocirugía Bipolar Recientemente se han desarrollado electrodos para la utilización de energía bipolares, los cuales son teóricamente mas seguros. Sin embargo, la efectividad de estos electrodos no es comparable con el tradicional resectoscopio. Asi, su uso esta solo indicado en algunos casos específicos como tabiques uterinos o pequeños miomas submucosos o pólipos.1.10 Cirugía Histeroscópica con Laser La mayoría de los laser utilizados en histeroscopía son Argon, Neodymium, YAG and KTP laser. Estos laser muestran buenas propiedades de coagulación, pero pobres características de vaporización. os generadores de laser son mucho más costosos que los sistemas electroquirurgicos y no presentan ventajas en la práctica clínica.1.11 Organización del quirófano La histeroscopía diagnóstica es considerada un procedimiento de consultorio. Un carro móvil cargando todas las unidades necesarias y el equipamiento de video puede ser utilizado en la práctica. Actualmente, puede ser usado un nuevo conjunto de instrumentos de sección oval y camisa de 5mm y de flujo continuo que permite realizar pequeñas intervenciones durante el procedimiento diagnóstico( polipectomía, adhesiolisis) sin la necesidad de dilatación cervical ni anestesia.. De todas formas, los autores recomiendan realizar, aunque sea mínima la intervención quirúrgica en la sala de operaciones para evitar complicaciones.La cirugía endoscópica requiere de un sofisticado y claro orden en la sala de operaciones. Conocer los instrumentos quirúrgicos es escencial para optimizar la intervención endoscópica. Una muy buena organización en la sala de operaciones no es solo crucial para el desarrollo de la cirugía sino que también reduce los costos.




Debe tener el espacio necesario para acomodar todo el equipamiento. Antes de comenzar la cirugía es necesario chequear los equipos, especialmente el sistema de insuflación, el generador electroquirúrgico y el sistema de videocámara. Generalmente el cirujano es asistido por una sola instrumentadora. Uno de los asistentes o una enfermera entrenada debe controlar los instrumentos durante la cirugía histeroscópica (sistema de irrigación/aspiración y generador electroquirúrgico).Todos los integrantes del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) deben estar adecuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas técnicos que puedan ocurrir durante la cirugía.
1.12 Mantenimiento y esterilización del instrumental Las enfermeras encargadas de limpieza, esterilización y mantenimiento de los instrumentos, deben estar adecuadamente entrenadas y concientizadas de la delicadeza y el costo del instrumental histeroscópico. Antes de comenzar la cirugía se deben controlar el correcto funcionamiento de la video cámara, fuente de luz, histeroflator y los tubos de CO2, el sistema de irrigación /aspiración y el sistema de alta frecuencia de coagulación monopolar. Todos los instrumentos quirúrgicos no descartables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados luego de la cirugía. Los instrumentos deben ser desarmados previamente antes de limpiarlos. Luego de la descontaminación, todas (incluidas las más pequeñas) las partes de los instrumentos deben limpiarse con agua y aire comprimido. Alcohol o jabón líquido especial deben ser utilizados para limpiar las lentes y telescopios. La mayoría de los instrumentos modernos están para ser esterilizados en autoclave a 134°C. Otros sistemas de esterilización están disponibles:Esterilización química es generalmente realizada por inmersión de los instrumentos y endoscopios en solución de glutaraldehido. Esta solución puede inactivar virus como HIV, HCV y HBV luego de 20 minutos. De todos modos, para asegurar una correcta esterilización, son requeridos unas 10 horas de inmersión. Este procedimiento consume tiempo y también daña los instrumentos. Si se llevan a cabo estudios preoperatorios para detectar posibles pacientes con virus HIV, HBV y HCV, uno puede excluirlos o realizar una lista de operación especial. En estos casos 20 minutos de inmersión en solución de glutaraldehido es un procedimiento seguro.El sistema de esterilización en autoclave es el sistema más difundido y más barato. Desafortunadamente, las lentes, endoscopios y otros instrumentos contienen parte de plástico que no pueden introducirse en autoclave Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilización de 20 minutos a 121°C o de 7 minutos a 134°C son suficientes.El sistema de esterilización con gas con óxido de etileno es ideal por la baja temperatura y porque no daña los equipos. Desafortunadamente esta técnica consume tiempo (72 horas después los instrumentos pueden ser re-utilizados), es costosa y se requiere de un centro con un set amplio de instrumentos laparoscópicos. Por eso sólo algunas clínicas usan este sistema de esterilización.