lunes, 7 de abril de 2014

Histerectomía total laparoscópica: resultados en un hospital de tercer nivel de atención.

René Cortés Flores,* Ernesto Arnoldo López Vera,* Óscar Ignacio Hortiales Laguna,*
José Luis Ramírez Reyna,* Óscar Armando González Díaz,* Luis Fernando Ramírez Sánchez**

RESUMEN
Antecedentes:
la histerectomía total laparoscópica es una alternativa de aplicación creciente en el tratamiento quirúrgico de las afec-
ciones uterinas.
Objetivo:
describir los resultados obtenidos en las pacientes a quienes se realizó histerectomía total laparoscópica como tratamiento de
la patología uterina benigna.
Material y método:
estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo efectuado en 151 pacientes a quienese se realizó histerectomía total
laparoscópica entre octubre de 2008 y julio de 2011.
Resultados:
la edad promedio de la población fue de 42.5
años (30 y 56años); el índice de masa corporal promedio, 25.8 kg/m2(18-37kg/m2). La indicación quirúrgica más frecuente fue miomatosis uterina en 121 casos (80.1%). El tiempo quirúrgico promedio fue de 140.3 minutos (70-275 minutos), sangrado
total promedio de 131 mL (50-400 mL) y 3 casos (1.98%) de lesión
vesical advertida. La evolución posquirúrgica inmediata transcurrió en 1.4 días (1-7
días) de hospitalización. Las complicaciones posquirúrgicas tardías fueron:
formación de fístulas en las vías urinarias en siete casos (4.63%); en un caso (0.66%) se infectó la cúpula vaginal. El peso promedio de
las piezas quirúrgicas fue de 210 g (50-650 g).
Conclusiones:
la histerectomía total por laparoscopia es una adecuada opción terapéutica. Consideramos que una selección cuidadosa
de la paciente es fundamental para obtener los mejores resultados.
Palabras clave:
histerectomía laparoscópica, indicaciones, complicaciones.

*Médico adscrito al servicio de Endoscopía Ginecológica.
**Residente de primer año de Biología de la Reproducción
Humana y Endoscopía Ginecológica.
Unidad Médica de Alta Especialidad número 23, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México.
Correspondencia: Dr. René Cortés Flores. Hidalgo 2480, Monterrey
64060, NL. Correo electrónico: drcortesgyn@yahoo.com.mx
Recibido: 7 de diciembre 2011. Aceptado: 8 de marzo 2012.
Este artículo debe citarse como: Cortés-Flores R, López-Vera
EA, Hortiales-Laguna OI, Ramírez-Reyna JL, González-Díaz OA,
Ramírez-Sánchez LF.
HisterectomÍa total laparoscópica: resultados
en un hospital de tercer nivel de atención. Ginecol Obstet Mex
2012;80(5):327-331

La histerectomía es una de las cirugías más frecuen-
tes en mujeres en edad adulta. Se estima que en
Estados Unidos se realizan cada año, aproximada-
mente, 550,000 procedimientos de este tipo, con una tasa
de mortalidad de 0.4%.
1
Los abordajes más frecuentes para
la extracción del útero son el abdominal y el vaginal. En
1989 apareció la primera descripción de Reich de la his-
terectomía laparoscópica;
2 a partir de entonces el abordaje
laparoscópico ha experimentado una aplicación creciente
a un grado tal que en algunos centros del mundo es la vía
más utilizada.
3 En México no existe información que permita deter-
minar el número y la proporción de cada una de las vías
de abordaje empleadas en la histerectomía. En nuestro
hospital, desde 1990, existía la práctica de la histerectomía
vaginal asistida por laparoscopia. Fue a partir de octubre
de 2008 que comenzamos a realizar la histerectomía total
laparoscópica, lo que permitió aumentar la experiencia de
los cirujanos en el procedimiento quirúrgico. En el periodo
comprendido entre octubre de 2008 y julio de 2011 se
realizaron en nuestro hospital 5,217 histerectomías por
patología benigna, de las que 4,143 (79.4%) fueron por
vía abdominal, 923 (17.7%) por vía vaginal y 151 (2.9%)
por laparoscopia.
El objetivo de este trabajo es describir los resultados
obtenidos en las pacientes a quienes se hizo histerecto-
mía total laparoscópica como tratamiento de la patología
uterina benigna y analizar comparativamente los estudios
publicados en México y en otros países.

MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo efectuado
mediante la recopilación de datos de los expedientes clíni-
cos de las pacientes a quienes se realizó histerectomía total
por laparoscopia entre el 1 de octubre de 2008 y el 31 de
julio de 2011 en la Unidad Médica de Alta Especialidad
número 23 del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Las variables obtenidas de los expedientes clínicos se
agruparon de la siguiente manera:
•Prequirúrgicas:
edad, índice de masa corporal
(IMC) e indicación quirúrgica.
•Transquirúrgicas:
tiempo de la cirugía, cantidad de
sangrado, tasa de conversión a cirugía abierta y peso
de las piezas quirúrgicas.
•Posquirúrgicas:
evolución posquirúrgica durante la
hospitalización y días de hospitalización.
•Complicaciones:
a) Mayores:
hemorragia, lesión advertida durante la
cirugía del intestino o uréter y formación de fístu-
las ureterales o vesicales, readmisión hospitalaria o
reintervención quirúrgica por absceso pélvico o san-
grado activo.
b) Menores:
fiebre y lesión vesical con reparación
transquirúrgica.
RESULTADOS
Se realizaron 151 histerectomías totales por laparoscopia;
la edad media de la población fue 42.5 años (con límites
de 30 y 56años); el IMC promedio fue de 25.8 (18-37). La
indicación quirúrgica más frecuente fue miomatosis uteri
-na en 121 casos (80.1%) seguida por hemorragia uterina
anormal en 25 casos (16.5%), endometriosis en dos casos
(1.3%) y otras causas en tres casos (1.9%).
Entre los resultados transquirúrgicos se encuentra un
tiempo quirúrgico promedio de 140.3 minutos (70-275 mi-
nutos); se cuantificó que el sangrado total fue de 131 mL
(50-400mL); hubo conversión a cirugía abierta en cinco
casos (3.3%). La decisión de conversión a cirugía abierta
se tomó inmediatamente al realizar la primera visualiza-
ción endoscópica en cuatro casos por encontrar miomas
de grandes elementos que dificultarían llevar a cabo el
procedimiento laparoscópico, y en un caso fue durante el
procedimiento quirúrgico por dificultades técnicas debido
a la falla del instrumental. En tres casos (1.98%) ocurrió
una lesión vesical advertida que se reparó inmediatamente
durante el procedimiento. No se reportó ningún caso de
lesión intestinal. El peso promedio de las piezas quirúr-
gicas analizadas fue de 210g (50-650g).
La evolución posquirúrgica inmediata fue en un tiempo
promedio de hospitalización de 1.4 días (1-7 días).
La principal causa de prolongación del tiempo de hospitalización
fue: fiebre en cinco casos (3.3%). Las complicaciones
posquirúrgicas tardías fueron: formación de fístula uretero-
vaginal en cuatro casos (2.6%), fístula vésico-vaginal en
dos casos (1.3%) y fístula vésico-uretero-vaginal en un
caso (0.66%). En un caso (0.66%) se infectó la cúpula
vaginal que ameritó la hospitalización de la paciente dos
semanas después de la cirugía y evolucionó de forma
satisfactoria con antibióticos.
DISCUSIÓN
Desde su primera descripción, la histerectomía por laparos-
copia ofrece ventajas bien establecidas en comparación con
la técnica abierta por vía abdominal, como la reducción de
la cantidad de sangrado, del dolor posoperatorio, del tiem-
po de hospitalización y menor tiempo de incorporación
a las actividades cotidianas, disminución de los costos
económicos y mejores resultados estéticos. Sin embargo,
el tiempo quirúrgico es mayor; 4 además, el acceso a esta
técnica es aún limitado para la mayoría de la población que
la requiere, principalmente por la necesidad de contar con
equipo técnico adecuado y al reducido número de cirujanos
capacitados para realizar el procedimiento. Otra desventaja
es la necesidad de una curva de aprendizaje más larga por
parte de los cirujanos para optimizar los resultados.
En México son pocos los estudios que reportan la ex-
periencia y los resultados al efectuar el procedimiento.
5,6,7
En nuestro estudio encontramos que los resultados de las
variables estudiadas son similares a los publicados en
otros centros de México y el mundo, con excepción de las
lesiones a las vías urinarias en la que nuestra incidencia
es mayor (Cuadro 1).
8,9,10
Las lesiones a la vía urinaria sucedieron en 10 casos
(6.62%). En tres casos (1.98%) fueron lesiones vesicales
advertidas durante el procedimiento quirúrgico, reparadas
inmediatamente por vía laparoscópica sin complicaciones
agregadas y evolución satisfactoria. En siete casos (4.63%)
se formaron fístulas urinarias; el diagnóstico de los siete
casos se realizó en los primeros 14 días posteriores a la
cirugía y corresponde a lesiones térmicas por extensión a
las vías urinarias por el uso de energía monopolar o bipolar,
lo que también está descrito en otros estudios, como la
causa más frecuente de lesiones de las vías urinarias.
11
De las pacientes con formación de fístulas,
seis casos se valoraron y trataron posteriormente en el servicio de Urología

Cuadro 1
  Resultados de las investigaciones sobre la aplicación de histerectomía total laparoscópica
                                Murillo y col.   Morgan y col.   Ayala y col.   Hoffman y col.     Cipullo y col.    Bonilla y col.      UMAE núm. 23
Número de casos            204                   87                 198                    108                   157                       511                 151
 Edad (años)              43.9 (25-71)           39.08           41.8 (34-66)      45.5 (28-63)       50.25                      44               42.5 (30-56)
Indice de masa corporal
(kg/m2)                           NR                      29.5        29 (26.1-32.6)     27.5 (19.1-48.7)     27.6           28.7 (18.2-65.4)      25.8 (18-37)
Tiempo quirúrgico (min) 159.5 (30-358)    123       139.3 (75-225)    131 (70-300)           121.7                    NR              140.3 (70-275)
Sangrado (mL)               NR                       151        119 (50-350)       50 (10-400)              NR                        175              131 (50-400)
Lesión vesical n (%)     2 (0.98)              1 (1.14)          2 (1.01)              1 (0.9)               2(1.26)                  5(1)                   3 (1.98)
Peso del útero (g)          NR                       387           222 (90-860)      144 (49-900)          169                      225                210 (50-650)
Estancia hospitalaria (días)2.6                   0.8               2.3 (2-4)               1.25                    Nr                        1.3                  1.4 (1-7)
Lesiones ureterales y
Formación de fístulas n (%)1 (0.49)      1 (1.14)              0                          0                   1(0.63)                 1(0.2)                7 (4.6)
NR: No reportado
ginecológica de este hospital con evolución adecuada y en
un caso no se pudo continuar el seguimiento.
Al analizar esta mayor incidencia de lesiones urina-
rias se encontró que corresponde al periodo de la curva
de aprendizaje de los cirujanos que se adiestraron para
realizar este tipo de cirugía. Este fenómeno está descrito
en otros estudios publicados, en los que se menciona que
la mayor incidencia de lesiones urinarias sucede durante
los primeros años de realización de la histerectomía lapa-
roscópica; también se observa que la mayor incidencia de
lesiones se relaciona directamente con los cirujanos con
menor número de procedimientos realizados en compara-
ción con los cirujanos que acumulan más experiencia.
10,12. Por estocreemos que al fortalecer nuestra experiencia al
seguir efectuando el procedimiento quirúrgico en mayor
número de casos, mejorarán los resultados y disminuirán
las complicaciones.
Para nuestra institución, la histerectomía total lapa-
roscópica representa una buena opción terapéutica para
las mujeres derechohabientes porque la menor estancia
hospitalaria y la pronta recuperación en comparación con
la histerectomía total abdominal significa una disminu-
ción de los costos de atención hospitalaria y de los días
de incapacidad laboral de la paciente trabajadora.
CONCLUSIONES
La histerectomía total por laparoscopia es una opción tera-
péutica segura y eficaz para el tratamiento de la patología
uterina benigna. Es importante la adecuada selección de
las pacientes a quienes se realizará este procedimiento,
además de contar con la infraestructura adecuada y per-
sonal médico con la suficiente experiencia, para obtener
los mejores resultados. Consideramos que esta técnica
quirúrgica deberá realizarse cada vez con mayor frecuen-
cia porque sus beneficios están plenamente demostrados.

REFERENCIAS
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Invasive Gynecol 2010;17:421-435.
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6.Morgan OF, López ZMA, Elorriaga GE, Soto PM, Lelevier
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Mex 2008;76:520-525.
7.Ayala-Yáñez R, Briones-Landa C, Anaya-Coeto H, Leroy-
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8.Hoffman C, Kennedy J, Borschel L, Burchette R, Kidd A. La-
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2001;16:1473-1478.

martes, 4 de febrero de 2014

Colecistectomía laparoscópica en el embarazo. Experiencia de cinco años en el Hospital Español de México y revisión de la bibliografía

Artículo Original
Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):200-205
Ana Isabel Hernández Estrada,* Xavier Aguirre Osete,** Leonel Alfonso Pedraza González***
Nivel de evidencia: II-2
RESUMEN
Antecedentes: las enfermedades biliares son la segunda causa de dolor abdominal agudo durante el embarazo. La vía quirúrgica más utilizada para el tratamiento de la colecistitis aguda en mujeres embarazadas es la laparoscópica. Algunos aspectos han hecho que este abordaje, durante la gestación, sea motivo de controversia.
Objetivos: analizar las ventajas y complicaciones materno-fetales de la colecistectomía laparoscópica durante el embarazo y comparar los resultados con los de la bibliografía médica.
Material y método: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo (serie de casos). Se revisaron los casos de colecistectomía laparos- cópica y embarazo de 2005 a 2009 del Hospital Español de México. Se obtuvieron los siguientes datos: edad materna, edad gestacional, datos clínicos, departamento médico que realizó el diagnóstico, técnica de entrada a la cavidad abdominal, monitorización de presión de CO2 para neumoperitoneo, complicaciones peri y postoperatorias, prescripción de tocolíticos y otros medicamentos durante la estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad materna y perinatal, días de estancia hospitalaria, seguimiento postintervención en el consultorio. Comparación de los resultados con los de la bibliografía.
Resultados: se realizaron 10 colecistectomías laparoscópicas a pacientes embarazadas. La incidencia fue de 1 por cada 995. Todos los casos los diagnosticaron médicos del departamento de Cirugía General del Hospital Español, igual que los procedimientos quirúrgicos. Los límites de edad gestacional fueron 15 y 25 semanas. Dos pacientes tuvieron amenaza de parto pretérmino a las 35 semanas de gestación. No hubo pérdida gestacional, muerte fetal ni materna.
Conclusiones: nuestros resultados coinciden con lo reportado en la bibliografía, lo que confirma que la colecistectomía laparoscópica es una opción terapéutica segura en mujeres embarazadas, con morbilidad materno fetal mínima.
Palabras clave: colecistectomía, laparoscopia, embarazo.
ABSTRACT
Background: Biliary pathology is the second cause of abdominal acute pain during pregnancy. The surgical approach most often used for the treatment of acute cholecystitis during pregnancy is laparoscopy. Some aspects have made this approach during pregnancy controversial. Objectives: To analyze the maternal-fetal benefits and complications of laparoscopic cholecystectomy during pregnancy and compare these results with the medical literature.
Material and Methods: It is a retrospective, transverse study. Laparoscopic cholecystectomy cases and pregnancy from 2005 to 2009 at Hospital Español de Mexico city were reviewed. The following information was obtained: maternal age, gestational age, signs and symptoms, medical department that made the diagnosis, the laparoscopic entry techniques, the monitoring of CO2 for the pressure of pneumoperitoneum, the complications in the peri and postoperatory state, the use of tocolytics medication and other medicines in the hospital stay, maternal and perinatal morbi-morbility, days of hospitable stay, follow-up surgical postintervention in the office. We did a comparation of our results with the medical literature.
Results: 10 laparoscopic cholecystectomies were performed. Gestational ages were from 15 to 25 weeks. The incidence was 1:995. All the cases were diagnosed by doctors of the department of general surgery, and also the surgeries. 2/10 patients were in preterm delivery risk at 35 weeks of gestation. There was not any fetal loss or maternal death.
Conclusions: Our results are similar with the literature research, and we confirm that laparoscopic cholecystectomy is a safe therapeutic option for gravid patients, which has minimal fetal-maternal morbidity.
Key words: Cholecystectomy, laparoscopy, pregnancy. 
 
* Médico Ginecoobstetra.
** Jefe del servicio de Ginecología y Obstetricia.
*** Médico adscrito al servicio de Ginecología y Obstetricia.

Hospital Español de México.
Correspondencia: Dra. Ana Isabel Hernández Estrada. Ejército Nacional 650 esquina Musset 6o piso, colonia Polanco. México 11550, DF. Correo electrónico: isabelher@netscape.net Recibido: 13 de julio, 2010. Aceptado: marzo, 2011.
Este artículo debe citarse como: Hernández-Estrada AI, Aguirre- Osete X, Pedraza-González LA. Colecistectomía laparoscópica en el embarazo. Experiencia de cinco años en el Hospital Espa- ñol de México y revisión de la bibliografía. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):200-205. 



El porcentaje de pacientes que durante el embarazo requieren intervención quirúrgica es entre 1 y 2 %.1 Sin embargo, en el curso del embarazo, cualquier padecimiento que requiera atención quirúrgica y no afecte 
el bienestar materno-fetal debe postergarse hasta el puer- perio. Sin embargo, existen condiciones en las que esto es imposible debido a la alta probabilidad de afectación materno-fetal, como: ictericia obstructiva, colecistitis aguda resistente a tratamiento médico y apendicitis aguda, entre otras.2
La enfermedad biliar, manifestada como colecistitis aguda, coledocolitiasis o pancreatitis biliar, es la segunda causa más frecuente de dolor abdominal agudo durante el embarazo. El dolor se origina por aumento del volumen residual de bilis vesicular y disminución del vaciamiento de la misma, por efecto de la progesterona. Los estrógenos contribuyen a la supersaturación de colesterol del líquido biliar y, por lo tanto, tiene efecto litogénico.3
La vía quirúrgica más utilizada durante el embarazo es la laparoscópica.
Existen aspectos del abordaje laparoscópico, durante un evento quirúrgico en el embarazo, que han hecho que
este procedimiento se considere una contraindicación absoluta, como: los efectos teóricos del neumoperitoneo sobre el feto, el campo visual y de trabajo disminuido por el tamaño uterino y la posibilidad de pérdida fetal. Sin embargo, la reciente y progresiva aparición de bibliografía al respecto sugiere que esta opción terapéutica es segura en la paciente embarazada.2
Deben tomarse en cuenta los cambios fisiológicos en los diferentes sistemas de la paciente embarazada para que la atención integral sea adecuada durante la cirugía laparoscópica. En los pulmones, por ejemplo, los cambios implican la reducción del CO2 arterial y alveolar de 30–32 mmHg, lo que puede alterar el riego útero-placentario debi- do a vasoconstricción de las arterias uterinas y decremento del flujo sanguíneo umbilical. Por lo tanto, la embarazada es propensa a la hipoxia e hipercapnia, incluso durante periodos breves de apnea.
Existen diversos elementos necesarios para efectuar un procedimiento laparoscópico adecuado, como la anestesia general.1
La técnica de acceso al abdomen en mujeres embara- zadas es motivo de controversia, aunque se han descrito complicaciones con cualquier técnica de entrada.2 Existen técnicas de inserción de aguja de Veress a través del sépti- mo espacio intercostal izquierdo o usando el ombligo como puerta de entrada, dirigiendo la aguja hacia el cuadrante superior derecho; puede recurrirse a sitios de punción alternativos, como el subxifoideo o el supraumbilical. Otra alternativa utilizada por muchos autores es la técnica de Hasson. También se ha sugerido la introducción de la aguja en alguno de los cuadrantes superiores, sobre la línea medioclavicular y 3 cm por debajo del margen costal.3,4
El neumoperitoneo con CO2 produce diversas alte- raciones que, teóricamente, podrían afectar el bienestar fetal, aunque no se ha demostrado que tenga efectos sig- nificativos en el recién nacido, siempre que la presión y duración estén limitadas.2 Al respecto, existe un estudio en modelo animal que demostró que el CO2 intraperitoneal produce acidosis fetal leve debido a la absorción sanguínea en la madre y la resultante hipercapnia. Los cambios en el pH fetal fueron notorios de 7.43 a 7.34, con presiones mayores de 15 mmHg de neumoperitoneo y reversibles con la hiperventilación materna. A pesar de los cambios en el pH, no se observaron modificaciones en la PaO2 fetal.2,5 Por tanto, el control de la acidosis materna es un parámetro que permite minimizar la acidosis fetal. Para su monitorización, la Society of American Gastro Endos- copic Surgeons recomienda las determinaciones seriadas de la presión arterial de CO2 durante el lapso que dure el neumoperitoneo.6
La probabilidad de aborto espontáneo durante el primer trimestre del embarazo es de 5% y aumenta a 8% con un evento quirúrgico; de la misma forma, la incidencia de parto prematuro es 5.13%, y se eleva a 7.47% si se in- terviene quirúrgicamente.1 Entonces, el trabajo conjunto del ginecoobstetra, cirujano y anestesiólogo constituye la clave del éxito en el cuidado perioperatorio de la embara- zada para intervención quirúrgica no obstétrica, unido al conocimiento de las modificaciones fisiológicas del emba- razo, las alteraciones farmacológicas que se ven durante el mismo y las enfermedades asociadas que pudieran existir.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo efectuado mediante la revisión de los expedientes de pacientes a quienes se realizó colecistectomía laparoscópica durante el embarazo, en los años de 2005 a 2009 en el Hospital Es- pañol de México. Se obtuvieron los siguientes datos: edad materna, edad gestacional, datos clínicos, departamento médico que realizó el diagnóstico y el procedimiento quirúrgico, técnica de entrada a la cavidad abdominal, monitorización de la presión de CO2 para neumoperitoneo, complicaciones peri y postoperatorias, prescripción de to- colíticos y medicamentos administrados durante la estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad materna y perinatal, días de estancia hospitalaria, seguimiento postintervención en el consultorio. Además, se realizó una revisión de la bibliografía médica para comparar los resultados.
RESULTADOS
Se realizaron 10 procedimientos de colecistectomía la- paroscópica durante el embarazo y ninguna conversión a laparotomía. Se corroboró el diagnóstico de litiasis vesicular mediante estudio histopatológico. Los límites de edad de las pacientes fueron: 22 y 35 años. Y los de la edad gestacional 15 y 25 semanas (Cuadros 1 y 2). El cuadro clínico se caracterizó por dolor abdominal, inicialmente difuso y luego localizado en el flanco derecho en las 10 pacientes. El segundo síntoma fueron náusea y vómito en ocho de ellas y a la exploración física se advirtieron signos
de Murphy (dolor en la línea media-clavicular derecha a la inspiración profunda) en todos los casos. Todos los diagnósticos los hicieron médicos del departamento de Cirugía General del Hospital Español, lo mismo que las colecistectomías laparoscópicas. El padecimiento actual tuvo una evolución de 24 horas a tres días o más en las 10 pacientes.
Los valores de la presión de CO2 para el neumoperi- toneo estuvieron entre 12 y 14 mmHg; la monitorización de la presión de CO2 fue continua y se obtuvieron valores entre 35 y 40 mmHg.
La técnica de entrada a la cavidad abdominal utilizada en todos los abordajes fue la abierta umbilical (Hasson), sin complicaciones durante la misma.
Los ginecoobstetras indicaron tocolíticos a 8 de 10 pacientes, en esquema de una dosis preoperatoria y otra postoperatoria. No se reportaron complicaciones peri o postoperatorias. Durante el postoperatorio también se indicaron analgésicos, antiespasmódicos y protectores de mucosa gástrica, por parte del cirujano. Los días de estan- cia hospitalaria fueron 3 a 4. El seguimiento obstétrico de las pacientes se hizo en el consultorio del ginecoobstetra y del procedimiento quirúrgico en el del cirujano. En el grupo observado hubo dos amenazas de parto pretérmino a las 35 semanas de gestación, con adecuada evolución y embarazo a término. (Cuadro 1) No hubo pérdida gesta- cional, muerte fetal, ni materna.
DISCUSIÓN
Alrededor de 4.5% de las mujeres embarazadas padecen colelitiasis asintomática y sólo 0.05% sufre colelitiasis sintomática. El 40% de las pacientes sintomáticas requerirá cirugía durante el embarazo. La incidencia de colecis-
Cuadro 1. Amenazas de parto pretérmino

Edad gestacional    Número     Complicaciones y manejo
15                                1            Una paciente con amenaza de parto pretérmino 
                                                  en la semana 35 revertida con tocolíticos
18                                 3

20                                 3
23                                 2            Una paciente con amenaza de parto pretérmino
                                                    revertida con tocolíticos y antibiótico
25                                 1
Cuadro 2. Límites de edad de las pacientes
Edad pacientes         Número
22                        1
25                        2
28                        4
32                        2
35                        1

tectomía es de 3-8 casos por cada 10,000 embarazadas.3 La colecistectomía es el procedimiento laparoscópico más practicado en mujeres embarazadas;7 el útero grávido
no interfiere en la visualización del campo quirúrgico. La incidencia de colecistectomía laparoscópica en el Hospital Español de México, en el periodo de cinco años, fue de 10 casos por cada 9,950 embarazadas, lo que arroja una tasa de 1:995, dato coincidente con lo reportado en la bibliografía internacional.
No se ha establecido una edad gestacional límite para

la realización de la colecistectomía laparoscópica, aunque su dificultad se incrementa con el aumento del volumen uterino, y se ha sugerido la semana 28 como el límite para recurrir a este abordaje.8 En nuestro hospital la mayor parte de los procedimientos se efectuó en el segundo tri- mestre; el límite mayor fue de 25 semanas de gestación, y no se realizó el procedimiento en pacientes durante el primer trimestre.
En el caso de la colecistitis, aún hay controversia en cuanto al tratamiento más indicado. Los resultados mues- tran que en la mayoría de los casos la terapia médica con antibióticos, líquidos intravenosos, succión nasogástrica, antiespasmódicos y analgésicos es suficiente y que los cuadros ceden en las primeras 48 horas. También está reportado que entre más temprano sucede el primer ataque durante el embarazo, el índice de recurrencia es cada vez mayor: 92% de recurrencia si sucede en el primer trimestre, 64% en el segundo y 44% en el tercero.3
En los expedientes revisados en nuestra institución, ocho de cada diez pacientes habían tenido cuadros de cólico biliar en el primer trimestre, con recurrencia en el segundo.
La cirugía debe considerarse para pacientes gestantes con colecistitis aguda, especialmente si la condición no mejora con el tratamiento conservador, cuando existe un deterioro del estado general, pancreatitis, ictericia obs- tructiva o cuadros repetidos de cólico biliar persistente. 
 
La colangiografía transoperatoria se ha vuelto una práctica común durante la colecistectomía laparoscópica, para descartar litos en la vía biliar. El riesgo de radiación en el segundo y tercer trimestre es bajo y existe la posi- bilidad de proteger al feto con un blindaje especial. Este tema es aún motivo de controversia, pues algunos autores aprueban su uso rutinario mientras otros, por el contrario, la indican sólo si existe sospecha clínica, bioquímica o ultrasonográfica de litos en el colédoco.3,7
La cirugía laparoscópica efectuada en las diez pacientes reportadas en este trabajo se debió a cólico biliar persisten- te, y en ningún caso se hizo colangiografía transoperatoria.
En cuanto a las técnicas de entrada al abdomen, en la bibliografía revisada sólo se utilizó el acceso cerrado en tres estudios9-11 y, en el resto de los grupos, predominó el acceso abierto.8,12,13 Entre las complicaciones reportadas durante el acceso cerrado estuvo la punción accidental del útero con la aguja de Veress, que pudo repararse por vía laparoscópica.9 En los diez procedimientos realizados en el Hospital Español se aplicó la técnica abierta, sin complicaciones.
Por lo que se refiere al neumoperitoneo, con base en la información disponible en la bibliografía y con el propósito de alterar mínimamente la fisiología fetal, es razonable re- comendar la disminución, al mínimo posible, de la presión de CO2 para neumoperitoneo entre 10-12 mmHg, igual que la duración del mismo, igual que la monitorización con- tinua de la presión de CO2, con el fin de mantener valores entre 30 y 40 mmHg.13 En nuestra institución, durante los procedimientos, se alcanzaron presiones para neumoperi- toneo de 14 mmHg, sin complicaciones intraoperatorias o postoperatorias, y monitorizaciones de la presión de CO2 de 35-40 mmHg.
Otra forma de realizar el neumoperitoneo en la lapa- roscopia es con óxido nitroso. Al evaluar las posibles alteraciones fetales y comparar CO2 con óxido nitroso, Hunter y su grupo reportaron acidosis respiratoria fetal durante el neumoperitoneo con CO2 pero no con óxido nitroso. Las anormalidades fetales hemodinámicas (ta- quicardia e hipertensión) se apreciaron y atribuyeron a la hipercarbia fetal; esto último se revierte manteniendo una ligera alcalosis respiratoria materna. Sin embargo, este gas es volátil y, por tanto, no ha tenido aceptación en este procedimiento.3
Para evitar las dificultades relacionadas con el CO2 du- rante el embarazo, algunos autores han propuesto emplear
una técnica laparoscópica sin gas utilizando dispositivos mecánicos para elevar la pared abdominal. Este tipo de procedimiento produce mayor traumatismo a los tejidos y menor visualización del campo operatorio, mayor tiempo quirúrgico y aumento del riesgo de complicaciones; por esto no se recomienda su uso.14,15 Son pocos los estudios al respecto y en el Hospital Español no se cuenta con experiencia en estas dos últimas formas descritas para el neumoperitoneo.
Debe considerarse la viabilidad fetal y vigilar estrecha- mente la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina antes y después de la operación. El monitoreo fetal in- traoperatorio también lo han propuesto algunos autores; sin embargo, se carece de estudios comparativos que demuestren que mejora el resultado fetal. De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists, esta decisión debe individualizarse.7
En los procedimientos realizados en nuestro hospital la vigilancia se efectuó con la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal en el preoperatorio y postoperatorio.
En cuanto al tratamiento postoperatorio con tocolíticos, la utilización profiláctica de estos fármacos no está indi- cada6 y su administración debe hacerse siguiendo criterios obstétricos; es decir, cuando existe dinámica uterina y riesgo de parto prematuro. En los expedientes revisados en la institución, en ochos casos se hizo administración profiláctica de tocolíticos, una dosis preoperatoria y una dosis postoperatoria. Sin embargo, en las pacientes con amenaza de parto pretérmino no se administraron estos medicamentos. Las edades gestacionales en las que se realizó el procedimiento fueron la semanas 20 y 23.
Por lo que se refiere a la morbilidad y mortalidad fetal, la colecistectomía se asocia con 4% de aborto u óbito, pero esta cifra alcanza 60% en caso de pancreatitis biliar, condiciones extremadamente graves para la madre y mortales para el feto.15 En la institución no hubo estas complicaciones y los recién nacidos pesaron entre 2,800 y 3,200 gramos.
La incidencia de parto pretérmino después de la cole- cistectomía por laparoscopia, reportada por Affleck y su grupo8 fue de 15%; nuestra incidencia de amenaza de parto pretérmino es de dos por cada diez pacientes y ninguna tuvo parto prematuro.
La posible repercusión de la cirugía laparoscópica en el resultado perinatal la han evaluado Reedy y Kallen con datos del Swedish Health Registry de 1973 a 1993.15 Estos autores compararon el resultado perinatal de 2,233 lapa- roscopias y 2,491 laparotomías en pacientes con embarazo único entre la cuarta y vigésima semanas. La mayor parte de las cirugías se realizó durante el primer trimestre. El resultado perinatal de todas las pacientes operadas (lapa- roscópica o abierta) se comparó con todas las pacientes del registro. Si bien existe mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino en el grupo de embarazadas operadas, en comparación con las que no se operan, no se encontraron diferencias en la tasa de malformaciones, abortos u óbito al comparar ambos grupos. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de malformaciones o resultado perinatal al comparar ambas vías de abordaje. Sin embargo, existe mayor mor- bilidad perinatal reportada en las pacientes embarazadas que se operan, lo que se atribuye al padecimiento de base y a las condiciones de la cirugía, que al acto quirúrgico o anestésico en sí.15
CONCLUSIONES
La incidencia de colecistectomía reportada en la biblio- grafía es de 3-8 por cada 10,000 embarazadas, lo que coincide con la tasa reportada en la casuística de nuestro hospital. En la actualidad, la cirugía laparoscópica no sólo se ha mostrado segura durante el embarazo, sino que ha permitido a los cirujanos especializados tratar casos más complejos durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. Aunque no se ha descrito un límite de edad gestacional para la realización del procedimiento, se ha sugerido la semana 28, y en nuestro hospital el límite mayor fue de 25 semanas de gestación. La cirugía debe considerarse en las pacientes gestantes con colecistitis aguda, sobre todo si su situación no mejora con el tra- tamiento conservador, porque la recurrencia del cuadro tiene una incidencia alta.
Nuestra incidencia de amenaza de parto pretérmino es de 2 de cada 10 pacientes y ninguna de ellas tuvo parto prematuro, lo que no coincide con la bibliografía pues está reportado 15% de incidencia de parto pretérmino; se desconoce si el factor de administración de medicamen- tos tocolíticos profiláctico disminuyó tal porcentaje. La mortalidad fetal se relaciona con la gravedad del cuadro clínico, el retraso en el diagnóstico y la etapa de gestación, y no con la presencia o ausencia de CO2 intraperitoneal.
La colecistectomía laparoscópica en la paciente gestante es una técnica eficaz y segura y aporta todos los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva.
Reconocimientos
Al grupo de médicos del servicio de Cirugía General del Hospital Español de México: Armando Baqueiro Cendón, Jorge Fernández Álvarez, José Manuel Gómez López y Francisco Terrazas Espitia por el envío de la información clínica. Al Dr. Luis Alonso Sánchez, por la obtención de la información.
REFERENCIAS
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