Inversión uterina no puerperal. Comunicación de un caso.
Enrique Rosales Aujang,* Rubén González Romo**
Ginecol Obstet Mex 2005;73:328-31
* Ginecología y Obstetricia.
** Anatomía patológica.
Hospital General de Zona núm. 2, IMSS. Aguascalientes, Ags.
Correspondencia: Dr. Rubén González Romo. Primo Verdad núm.
235-308, Zona Centro, CP 20000. Aguascalientes, Ags. Tel.: (01-
449) 918-6616.
Recibido: marzo, 2005. Aceptado: marzo, 2005.
RESUMEN
La inversión uterina no puerperal es muy rara. Se comunica un caso asociado con leiomiomatosis. Se presenta el caso de una multípara
de 46 años que manifiesta sangrado vaginal grave, dolor pélvico y sensación de cuerpo extraño vaginal. Se diagnostica mioma uterino en
fase abortiva. Se programa histerectomía abdominal y se encuentra inversión uterina completa. Este reporte constituye un caso anecdótico
de inversión uterina no puerperal, cuyo tratamiento quirúrgico fue exitoso.
Palabras clave: inversión uterina no puerperal, mioma uterino en fase abortiva.
ABSTRACT
Non-puerperal uterine inversion is extremely rare. We report a case associated with leiomyoma. It is presented the case of a multiparous
of 46 year-old for presenting severe vaginal bleeding, pelvic pain and strange body vaginal sensation. The diagnosis was uterine myoma
in abortive phase. An abdominal hysterectomy was performed to find a complete uterine inversion. This report represents an anecdotal
case of non-puerperal uterine inversion successfully treated surgically.
Key words: non-puerperal uterine inversion, uterine myoma in abortive phase.
RÉSUMÉ
L’inversion utérine non puerpérale est bien rare. Il se rapporte un cas associé avec léiomyomatose. Il se présente le cas d’une multipare
de 46 ans qui manifeste saignement vaginal grave, douleur pelvienne et impression de corps étranger vaginal. Un myome utérin en phase
abortive est diagnostiqué. Il se programme une hystérectomie abdominale et une inversion utérine complète est trouvée. Ce rapport
constitue un cas anecdotique d’inversion utérine non puerpérale, dont le traitement chirurgical a eu du succès.
Mots-clé : inversion utérine non puerpérale, myome utérin en phase abortive.
RESUMO
A inversão uterina não puerperal é muito estranha. Relata-se um caso asociado com leiomiomatose. Apresenta-se o caso duma multípara
de 46 anos quem manifesta sangrado vaginal grave, dor pélvica e sensação de corpo estranho vaginal. Diagnostica-se mioma uterino
em fase abotiva. Programa-se histerectomía vaginal e encontra-se inversão uterina completa. Este relatório constitui um caso anedótico
de inversão uterina não puerperal, cujo tratamento cirúrgico foi com sucesso.
Palavras chave: inversão uterina não puerperal, mioma uterino em fase abortiva.
La inversión uterina se define como la salida del
fondo uterino a través de la vagina y se clasifica
en parcial o completa según la magnitud; en
aguda o crónica de acuerdo con el tiempo en que se
manifiesta, y en espontánea o inducida según la causa.1
Ocurre con mayor frecuencia después de un
episodio obstétrico, con incidencia de 1 por 2,000 a
30,000 partos vaginales. La manifestación fuera del
embarazo es extremadamente rara, tanto así que no
se cuenta con un estimado de su incidencia en la
bibliografía mundial.1,3,4
Se describe un caso de inversión uterina no
puerperal concomitante con miomatosis con degeneración
quística, cuyo tratamiento quirúrgico fue
exitoso.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 46 años de edad, originaria de
Aguascalientes, Aguascalientes, casada y dedicada a
las labores del hogar; primaria inconclusa; tabaquismo
positivo, con 10 cigarrillos al día; alimentación e
higiene deficientes. Antecedentes familiares positivos
(padre y madre) para diabetes mellitus. Hipertensa,
en tratamiento con 25 mg de captopril diarios desde
hacía cinco años; diabética de un año de evolución,
tratada con glibenclamida a razón de 10 mg al día.
Antecedentes ginecoobstétricos: menarca 12 años,
ritmo de 30 x 5, inicio de la vida sexual activa a los 20
años, una sola pareja sexual, seis embarazos, todos
logrados, sin método de anticoncepción, Papanicolau
un año antes, con reporte de infección por virus del
papiloma humano tratada por médico particular. El
padecimiento actual lo inició 18 meses antes con
sangrados vaginales irregulares y abundantes, motivo
por el cual se le envió al Hospital General de Zona
Núm. 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la
ciudad de Aguascalientes, Aguascalientes. Se le
diagnosticó miomatosis uterina e inició tratamiento
con acetato de leuprolide, a dosis de 3.75 mg
intramuscular, cada mes, durante seis meses, sin lograr
desaparecer el sangrado vaginal. En septiembre del
2003 acudió al servicio de urgencias ginecológicas de
dicho hospital debido a que llevaba 22 días con
sangrado trasvaginal, acompañado, días después, de
sensación de cuerpo extraño vaginal y dificultad para
la micción. El día de su ingreso cursó con dolor pélvico,
súbito e intenso, con salida de una “bola” a través de
la vagina. La exploración física mostró una paciente
obesa, con palidez grave, y con una masa de aspecto
carnoso y de 5 x 5 cm que salía a través de la vagina.
No se palpó el fondo uterino por el abundante tejido
adiposo abdominal, se encontró una hernia umbilical
de 6 cm y se diagnosticó hemorragia uterina anormal,
secundaria a mioma en fase abortiva, anemia grave y
hernia umbilical. Se hospitalizó para trasfundirla y
realizarle histerectomía. El laboratorio reportó:
hemoglobina de 4.9 g/dL, hematócrito de 16.9%,
tiempos de coagulación alargados y glucemia de 167
mg/dL. Se inició tratamiento con insulina de acción
rápida, se trasfundieron cuatro unidades de concentrado
globular y dos de plasma fresco; dos días
después se programó para histerectomía y plastia
umbilical. En la intervención quirúrgica (figura 1) se
encontró el fondo uterino totalmente invertido a través
del cuello, el cual se encontró dilatado, rodeando por
completo al cuerpo uterino en un diámetro aproximado
de 7 cm. Los anexos estaban incluidos en la
concavidad del fondo uterino, se intentó revertir
primero por vía vaginal y luego por vía abdominal,
sin tener éxito, por lo que se realizó histerectomía
abdominal y salpingooforectomía bilateral y, por
último, en conjunto con el servicio de cirugía general,
se realizó plastia umbilical. La paciente salió del
hospital tres días después y no tuvo complicaciones
un mes después de la operación. El estudio histológico
reportó: útero con inversión total de 15 cm de longitud,
con ambos anexos incluidos en la concavidad del
fondo, y leiomioma de 5 cm, con degeneración quística
hemorrágica (figuras 2-4).
Figura 1. Vista quirúrgica. Anexos y fondo uterino invaginados (flechas).
COMENTARIO
La inversión uterina es un episodio raro en la obstetricia,
cuyo margen de incidencia reportado en la bibliografía
oscila entre 1 por 2,000 hasta 1 por 30,000 partos
vaginales. Su manifestación fuera del embarazo es
bastante rara, tanto así que no se tiene estimada su
incidencia.1,2,3 En Medline, en Internet, se encontraron
360 referencias relacionadas con la inversión uterina
puerperal y no puerperal. Entre las no puerperales
destaca el trabajo de Takano y colaboradores, quienes
revisaron la bibliografía en inglés de 1940 al 2000 y
encontraron 88 casos reportados, de los cuales 71.6%
fueron secundarios a miomatosis. Rocconi y colaboradores,
a través del Medline, encontraron 288 casos
reportados durante el periodo de 1900 al 2002; la mayor
parte fueron por leiomiomas. En la bibliografía
mexicana sólo se encontró la referencia de Silveira en
1976, quien reportó un caso presentado en Brasil y lo
publicó en la revista de Ginecología y Obstetricia de
México, también secundario a miomatosis.6
En los casos obstétricos el mecanismo por el cual se
produce es bien conocido y se menciona como el
principal a la tracción excesiva del cordón umbilical
durante el alumbramiento.1,3
En los casos no obstétricos se describe el
adelgazamiento de las paredes uterinas, debido a un
tumor intrauterino que ejerce tracción en forma
persistente y crónica hacia el cuello, provocando la
dilatación del mismo al cabo del tiempo, y ocasionando,
además, las contracciones uterinas con la
intención de expulsar el tumor. Otro posible factor
involucrado es la presión abdominal aumentada por
esfuerzos o sobrepeso.2-6 Asimismo, otros factores que
se reportan en la mayor parte de los casos son la
multiparidad y la edad avanzada; sin embargo, no
pudo realizarse un análisis comparativo entre estas
variables ya que no se contaba con los datos completos
de todos los casos reportados. En la paciente de este
caso no se observó relación entre los medicamentos
administrados con anterioridad, sólo se encontraron
de manifiesto, como factores de riesgo y que
seguramente motivaron la inversión del fondo uterino:
la obesidad, la multiparidad y el tumor intrauterino.
Estos mismos factores se han reportado en la mayor
parte de los casos previos.
Figura 3. Vista lateral en donde se observan los anexos
invaginados, el cuello uterino dilatado y el mioma invertido.
Figura 4. Corte longitudinal del útero en donde se observan los
anexos invaginados y el mioma con degeneración hemorrágica.
Los siguientes síntomas se asocian con inversión
uterina no puerperal: hemorragia vaginal, dolor
abdominal bajo, sensación de cuerpo extraño vaginal,
alteraciones urinarias y, en ocasiones, intestinales.2-5
La paciente manifestó todo lo anterior.
La inversión uterina se considera urgencia
obstétrica por la posibilidad de ocasionar choque
hemorrágico; fuera del embarazo rara vez existe dicha
posibilidad, de ahí que algunos autores la clasifiquen
como inversión crónica.2-8 Sin embargo, el sangrado
permanente provoca anemia grave, tal como sucedió
en este caso.
La sospecha diagnóstica en pacientes delgadas
incluye no palpar el fondo uterino en la exploración
abdominal y se complementa con estudios de gabinete,
como: ultrasonido, tomografía axial computada o
resonancia magnética.2,3 En este caso no se sospechó
en la exploración clínica por la obesidad de la paciente
y no se realizó ultrasonido en ese momento por contar
con un reporte previo de mioma submucoso.
Se han descrito diversas técnicas para revertir el
útero con inversión. Por vía vaginal Jonhson propone
elevar el útero de manera forzada hacia el ombligo
para provocar la distensión secundaria de los
ligamentos y originar que el anillo cervical se amplíe
y después permitir que el fondo jale el anillo
restableciendo la posición normal. Spinelli propone
disecar la vejiga del cuello e invertir el anillo cervical
hasta el cuerpo uterino para proceder a la reversión y
al último suturar y realizar o no la histerectomía
vaginal. Kustner propone el abordaje por el fondo de
saco posterior, con una incisión similar desde el anillo
cervical hasta el cuerpo uterino. Haultain describe una
técnica similar, sólo que por vía abdominal, y, por
último, Huntington propone la tracción de los
ligamentos y del fondo uterino con pinzas, también
por vía abdominal.1,3 En este caso se intentaron las
maniobras de Jonhson y Huntington, ambas sin éxito.
Se considera que el abordaje quirúrgico debe ser,
de preferencia, por vía abdominal, ya que la mayor
parte de los casos reportados son secundarios a tumor
uterino, por lo general de tamaño considerable, lo que
dificulta el acceso vaginal. En este caso el útero y el
mioma ocupaban casi toda la cavidad vaginal, lo que
hizo prácticamente imposible la observación directa
del fondo de saco vaginal, haciendo con ello difícil el
diagnóstico adecuado.
Se concluye que la inversión uterina no puerperal
es una enfermedad muy rara, la cual debe considerarse
cuando se manifieste un tumor uterino saliendo a
través de la vagina en pacientes con antecedente de
hemorragia genital anormal crónica.
REFERENCIAS
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