Inversión uterina no puerperal. Comunicación de un caso.

Caso clínico

Inversión uterina no puerperal. Comunicación de un caso.

Enrique Rosales Aujang,* Rubén González Romo**
Ginecol Obstet Mex 2005;73:328-31
* Ginecología y Obstetricia.
** Anatomía patológica.
Hospital General de Zona núm. 2, IMSS. Aguascalientes, Ags.
Correspondencia: Dr. Rubén González Romo. Primo Verdad núm.
235-308, Zona Centro, CP 20000. Aguascalientes, Ags. Tel.: (01-
449) 918-6616.
Recibido: marzo, 2005. Aceptado: marzo, 2005.

RESUMEN
La inversión uterina no puerperal es muy rara. Se comunica un caso asociado con leiomiomatosis. Se presenta el caso de una multípara
de 46 años que manifiesta sangrado vaginal grave, dolor pélvico y sensación de cuerpo extraño vaginal. Se diagnostica mioma uterino en
fase abortiva. Se programa histerectomía abdominal y se encuentra inversión uterina completa. Este reporte constituye un caso anecdótico
de inversión uterina no puerperal, cuyo tratamiento quirúrgico fue exitoso.
Palabras clave: inversión uterina no puerperal, mioma uterino en fase abortiva.
ABSTRACT
Non-puerperal uterine inversion is extremely rare. We report a case associated with leiomyoma. It is presented the case of a multiparous
of 46 year-old for presenting severe vaginal bleeding, pelvic pain and strange body vaginal sensation. The diagnosis was uterine myoma
in abortive phase. An abdominal hysterectomy was performed to find a complete uterine inversion. This report represents an anecdotal
case of non-puerperal uterine inversion successfully treated surgically.
Key words: non-puerperal uterine inversion, uterine myoma in abortive phase.
RÉSUMÉ
L’inversion utérine non puerpérale est bien rare. Il se rapporte un cas associé avec léiomyomatose. Il se présente le cas d’une multipare
de 46 ans qui manifeste saignement vaginal grave, douleur pelvienne et impression de corps étranger vaginal. Un myome utérin en phase
abortive est diagnostiqué. Il se programme une hystérectomie abdominale et une inversion utérine complète est trouvée. Ce rapport
constitue un cas anecdotique d’inversion utérine non puerpérale, dont le traitement chirurgical a eu du succès.
Mots-clé : inversion utérine non puerpérale, myome utérin en phase abortive.
RESUMO
A inversão uterina não puerperal é muito estranha. Relata-se um caso asociado com leiomiomatose. Apresenta-se o caso duma multípara
de 46 anos quem manifesta sangrado vaginal grave, dor pélvica e sensação de corpo estranho vaginal. Diagnostica-se mioma uterino
em fase abotiva. Programa-se histerectomía vaginal e encontra-se inversão uterina completa. Este relatório constitui um caso anedótico
de inversão uterina não puerperal, cujo tratamento cirúrgico foi com sucesso.
Palavras chave: inversão uterina não puerperal, mioma uterino em fase abortiva.


La inversión uterina se define como la salida del
fondo uterino a través de la vagina y se clasifica
en parcial o completa según la magnitud; en
aguda o crónica de acuerdo con el tiempo en que se
manifiesta, y en espontánea o inducida según la causa.1
Ocurre con mayor frecuencia después de un
episodio obstétrico, con incidencia de 1 por 2,000 a
30,000 partos vaginales. La manifestación fuera del
embarazo es extremadamente rara, tanto así que no
se cuenta con un estimado de su incidencia en la
bibliografía mundial.1,3,4


Se describe un caso de inversión uterina no
puerperal concomitante con miomatosis con degeneración
quística, cuyo tratamiento quirúrgico fue
exitoso.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 46 años de edad, originaria de
Aguascalientes, Aguascalientes, casada y dedicada a
las labores del hogar; primaria inconclusa; tabaquismo
positivo, con 10 cigarrillos al día; alimentación e
higiene deficientes. Antecedentes familiares positivos
(padre y madre) para diabetes mellitus. Hipertensa,
en tratamiento con 25 mg de captopril diarios desde
hacía cinco años; diabética de un año de evolución,
tratada con glibenclamida a razón de 10 mg al día.
Antecedentes ginecoobstétricos: menarca 12 años,
ritmo de 30 x 5, inicio de la vida sexual activa a los 20
años, una sola pareja sexual, seis embarazos, todos
logrados, sin método de anticoncepción, Papanicolau
un año antes, con reporte de infección por virus del
papiloma humano tratada por médico particular. El
padecimiento actual lo inició 18 meses antes con
sangrados vaginales irregulares y abundantes, motivo
por el cual se le envió al Hospital General de Zona
Núm. 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la
ciudad de Aguascalientes, Aguascalientes. Se le
diagnosticó miomatosis uterina e inició tratamiento
con acetato de leuprolide, a dosis de 3.75 mg
intramuscular, cada mes, durante seis meses, sin lograr
desaparecer el sangrado vaginal. En septiembre del
2003 acudió al servicio de urgencias ginecológicas de
dicho hospital debido a que llevaba 22 días con
sangrado trasvaginal, acompañado, días después, de
sensación de cuerpo extraño vaginal y dificultad para
la micción. El día de su ingreso cursó con dolor pélvico,
súbito e intenso, con salida de una “bola” a través de
la vagina. La exploración física mostró una paciente
obesa, con palidez grave, y con una masa de aspecto
carnoso y de 5 x 5 cm que salía a través de la vagina.
No se palpó el fondo uterino por el abundante tejido
adiposo abdominal, se encontró una hernia umbilical
de 6 cm y se diagnosticó hemorragia uterina anormal,
secundaria a mioma en fase abortiva, anemia grave y
hernia umbilical. Se hospitalizó para trasfundirla y
realizarle histerectomía. El laboratorio reportó:
hemoglobina de 4.9 g/dL, hematócrito de 16.9%,
tiempos de coagulación alargados y glucemia de 167
mg/dL. Se inició tratamiento con insulina de acción
rápida, se trasfundieron cuatro unidades de concentrado
globular y dos de plasma fresco; dos días
después se programó para histerectomía y plastia
umbilical. En la intervención quirúrgica (figura 1) se
encontró el fondo uterino totalmente invertido a través
del cuello, el cual se encontró dilatado, rodeando por
completo al cuerpo uterino en un diámetro aproximado
de 7 cm. Los anexos estaban incluidos en la
concavidad del fondo uterino, se intentó revertir
primero por vía vaginal y luego por vía abdominal,
sin tener éxito, por lo que se realizó histerectomía
abdominal y salpingooforectomía bilateral y, por
último, en conjunto con el servicio de cirugía general,
se realizó plastia umbilical. La paciente salió del
hospital tres días después y no tuvo complicaciones
un mes después de la operación. El estudio histológico
reportó: útero con inversión total de 15 cm de longitud,
con ambos anexos incluidos en la concavidad del
fondo, y leiomioma de 5 cm, con degeneración quística
hemorrágica (figuras 2-4).

















Figura 1. Vista quirúrgica. Anexos y fondo uterino invaginados (flechas).

COMENTARIO
La inversión uterina es un episodio raro en la obstetricia,
cuyo margen de incidencia reportado en la bibliografía
oscila entre 1 por 2,000 hasta 1 por 30,000 partos
vaginales. Su manifestación fuera del embarazo es
bastante rara, tanto así que no se tiene estimada su
incidencia.1,2,3 En Medline, en Internet, se encontraron
360 referencias relacionadas con la inversión uterina
puerperal y no puerperal. Entre las no puerperales
destaca el trabajo de Takano y colaboradores, quienes
revisaron la bibliografía en inglés de 1940 al 2000 y
encontraron 88 casos reportados, de los cuales 71.6%
fueron secundarios a miomatosis. Rocconi y colaboradores,
a través del Medline, encontraron 288 casos
reportados durante el periodo de 1900 al 2002; la mayor
parte fueron por leiomiomas. En la bibliografía
mexicana sólo se encontró la referencia de Silveira en
1976, quien reportó un caso presentado en Brasil y lo
publicó en la revista de Ginecología y Obstetricia de
México, también secundario a miomatosis.6
En los casos obstétricos el mecanismo por el cual se
produce es bien conocido y se menciona como el
principal a la tracción excesiva del cordón umbilical
durante el alumbramiento.1,3
En los casos no obstétricos se describe el
adelgazamiento de las paredes uterinas, debido a un
tumor intrauterino que ejerce tracción en forma
persistente y crónica hacia el cuello, provocando la
dilatación del mismo al cabo del tiempo, y ocasionando,
además, las contracciones uterinas con la
intención de expulsar el tumor. Otro posible factor
involucrado es la presión abdominal aumentada por
esfuerzos o sobrepeso.2-6 Asimismo, otros factores que
se reportan en la mayor parte de los casos son la
multiparidad y la edad avanzada; sin embargo, no
pudo realizarse un análisis comparativo entre estas
variables ya que no se contaba con los datos completos
de todos los casos reportados. En la paciente de este
caso no se observó relación entre los medicamentos
administrados con anterioridad, sólo se encontraron
de manifiesto, como factores de riesgo y que
seguramente motivaron la inversión del fondo uterino:
la obesidad, la multiparidad y el tumor intrauterino.
Estos mismos factores se han reportado en la mayor
parte de los casos previos.



















Figura 3. Vista lateral en donde se observan los anexos
invaginados, el cuello uterino dilatado y el mioma invertido.




















Figura 4. Corte longitudinal del útero en donde se observan los
anexos invaginados y el mioma con degeneración hemorrágica.



Los siguientes síntomas se asocian con inversión
uterina no puerperal: hemorragia vaginal, dolor
abdominal bajo, sensación de cuerpo extraño vaginal,
alteraciones urinarias y, en ocasiones, intestinales.2-5
La paciente manifestó todo lo anterior.
La inversión uterina se considera urgencia
obstétrica por la posibilidad de ocasionar choque
hemorrágico; fuera del embarazo rara vez existe dicha
posibilidad, de ahí que algunos autores la clasifiquen
como inversión crónica.2-8 Sin embargo, el sangrado
permanente provoca anemia grave, tal como sucedió
en este caso.
La sospecha diagnóstica en pacientes delgadas
incluye no palpar el fondo uterino en la exploración
abdominal y se complementa con estudios de gabinete,
como: ultrasonido, tomografía axial computada o
resonancia magnética.2,3 En este caso no se sospechó
en la exploración clínica por la obesidad de la paciente
y no se realizó ultrasonido en ese momento por contar
con un reporte previo de mioma submucoso.
Se han descrito diversas técnicas para revertir el
útero con inversión. Por vía vaginal Jonhson propone
elevar el útero de manera forzada hacia el ombligo
para provocar la distensión secundaria de los
ligamentos y originar que el anillo cervical se amplíe
y después permitir que el fondo jale el anillo
restableciendo la posición normal. Spinelli propone
disecar la vejiga del cuello e invertir el anillo cervical
hasta el cuerpo uterino para proceder a la reversión y
al último suturar y realizar o no la histerectomía
vaginal. Kustner propone el abordaje por el fondo de
saco posterior, con una incisión similar desde el anillo
cervical hasta el cuerpo uterino. Haultain describe una
técnica similar, sólo que por vía abdominal, y, por
último, Huntington propone la tracción de los
ligamentos y del fondo uterino con pinzas, también
por vía abdominal.1,3 En este caso se intentaron las
maniobras de Jonhson y Huntington, ambas sin éxito.
Se considera que el abordaje quirúrgico debe ser,
de preferencia, por vía abdominal, ya que la mayor
parte de los casos reportados son secundarios a tumor
uterino, por lo general de tamaño considerable, lo que
dificulta el acceso vaginal. En este caso el útero y el
mioma ocupaban casi toda la cavidad vaginal, lo que
hizo prácticamente imposible la observación directa
del fondo de saco vaginal, haciendo con ello difícil el
diagnóstico adecuado.
Se concluye que la inversión uterina no puerperal
es una enfermedad muy rara, la cual debe considerarse
cuando se manifieste un tumor uterino saliendo a
través de la vagina en pacientes con antecedente de
hemorragia genital anormal crónica.

REFERENCIAS

1. Wendel PJ, Cox SM. Tratamiento obstétrico urgente de la
inversión uterina. Clin Obstet Gynecol. Temas Actuales
1995;2:243-55.
2. Tacano K, Ichikawa Y, Tsunoda M, et al. Uterine inversion
caused by uterine sarcoma: a case report. Jpn J Clin Oncol
2001;31:39-42. (Medline)
3. Rocconi R, Hun WK, Chiang S. Postmenopausal uterine
inversion associated with endometrial polyps. Obstet Gynecol
2003;102:521-3. (Medline)
4. Mwinyoglee J, Simelela N, Marivate M. Non-puerperal uterine
inversions. A two case report and review of literature. Cent Afr
J Med 1997;43:268-71. (Medline)
5. Krenning RA, Dorr PJ, de Groot WH, et al. Non-puerperal
uterine inversion. Case report. Br J Obstet Gynaecol
1982;89:247-9. (Medline)
6. Silveira PL, Galba AJ. Inversión uterina crónica no puerperal.
Ginecol Obstet Mex 1976;39:223-7.
7. Lai FM, Tseng P, Yeo SH, et al. Non-puerperal uterine
inversion. A case report. Singapore Med J 1993;34:466-8.
(Medline)
8. Erlich CE, Bonaventura LM. Nonpuerperal inversion of the
uterus by endometrial stromal sarcoma of the uterine fundus.
South Med J 1997;70:872-3. (Medline)

QUISTE OVÁRICO TECALUTEÍNICO EN UNA RECIÉN NACIDA.

Caso clínico

Quiste ovárico tecaluteínico en una recién nacida.

Ginecol Obstet Mex 2008;76(3):174-7

Raúl Rojas Hernández,* Agustín Barrientos Olmos,** Elia Lara Lona,*** Ector Jaime Ramírez Barba****
* Cirujano pediatra. Investigador Asociado “A” de la Secretaría
de Salud.
** Ginecoobstetra adscrito a la Clínica de Especialidades Guadalupe,
Dolores Hidalgo, Guanajuato.
*** Epidemióloga, Socia adscrita al Capítulo Centro de la Academia
Mexicana de Cirugía, AC. Directora General de los Servicios
de Salud Estatales.
**** Profesor investigador titular B, Cuerpo Académico de Ciencias
Quirúrgicas. Universidad de Guanajuato. Académico Titular
de la Academia Mexicana de Cirugía, AC.
Correspondencia: Acad. Dr. Ector Jaime Ramírez Barba. Circuito
Jardín de San Juan de Dios 180, colonia Jardines del Campestre,
CP 37128. León, Guanajuato. Tel.: 01 (477) 217-8665. Fax: 01 (477)
781-1853. E-mail: ramirezbarba@quijote.ugto.mx
Recibido: febrero, 2008. Aprobado: febrero, 2008.
Este artículo debe citarse como: Rojas HR, Barrientos OA, Lara LE,
Ramírez BEJ. Quiste ovárico tecaluteínico en una recién nacida.
Ginecol Obstet Mex 2008;76(3):174-7.

RESUMEN

Los quistes ováricos son un hallazgo frecuente en fetos y neonatos. El tratamiento óptimo de los quistes ováricos fetales no está aún
debidamente determinado. Se comunica el hallazgo de un quiste ovárico tecaluteínico fetal (6.6 x 5.3 cm) diagnosticado prenatalmente
mediante ecografía. El embarazo se interrumpió por cesárea en la semana 38 de gestación. El quiste ovárico se extirpó por laparotomía
12 horas después. La evolución fue satisfactoria. Se revisó la bibliografía. El tratamiento quirúrgico de los quistes ováricos no complicados
es una opción cuando el quiste es mayor de 5 cm.
Palabras clave: embarazo, humanos, quiste ovárico congénito, patología, cirugía, terapia, recién nacido, enfermedades, ecografía,
prenatal.

ABSTRACT

Ovarian cysts are frequent findings in fetuses and neonates, and their optimal therapy is not yet properly established. We report the finding
of a fetal thecalutein ovarian cyst (6.6 x 5.3 cm) diagnosed prenataly through sonography. Pregnancy was interrupted by cesarean section
during 38th gestation week. Ovarian cyst was removed twelve hours after cesarean section (laparotomy). Patient evolution was satisfactory.
Literature was reviewed. When ovarian cyst is higher than 5 cm and non-complicated, surgical therapy in an option.
Key words: pregnancy, humans, congenital ovarian cyst, pathology, surgery, therapy, newborn, diseases, ultrasonography, prenatal.

RÉSUMÉ

Les kystes de l’ovaire son une découverte fréquente chez des foetus et des nouveau-nés. Le traitement optimal des kystes ovariens foetaux
n’est pas encore bien défini. On rapport le cas d’un kyste de l’ovaire thécolutéinique foetal (6.6 x 5.3 cm) diagnostiqué prénatalement au
moyen d’ultrason. La grossesse a été interrompue par césarienne dans la semaine 38 de gestation. Le kyste ovarien a été extirpé 12 heures
après la césarienne par laparotomie. L’évolution a été satisfaisante. On a fait une révision de la bibliographie. Le traitement chirurgical des
kystes ovariens non compliqués est une des options disponibles lorsque le kyste surpasse les 5 cm.
Mots-clés : grossesse, féminin, humains, kyste ovarien congénital, pathologie, chirurgie, thérapie, nouveau-né, maladies, ultrason, prénatal.

RESUMO

Os quistos ovarianos são um achado freqüente nos fetos e neonatos. O melhor tratamento dos quistos ovarianos fetais ainda não está
bem definido. Comunica-se um caso de quisto ovariano tecaluteínico fetal (6,6 x 5,3 cm) diagnosticado pré-natalmente mediante ultra-sonografia.
A gravidez foi interrompida por cesárea na 38° semana de gestação. O quisto ovariano foi extirpado 12 horas depois da cesárea
por laparotomia. A evolução foi satisfatória. Foi revisado a bibliografia. Quando o quisto é maior de 5 cm, uma das opções disponíveis é
o tratamento cirúrgico dos quistos ovarianos não complicados.
Palavras chave: Gravidez, feminino, humanos, quisto ovariano congénito, patologia, cirurgia, terapia, recém nascido, enfermidades,
ultra-sonografia, pré-natal.

Las masas ováricas pueden deberse a quistes funcionales
no neoplásicos o tumores benignos y
malignos. Los quistes funcionales no son verdaderas
neoplasias pero deben considerarse una variación del
proceso fisiológico normal que incluye los foliculares, del
cuerpo lúteo y los tecaluteínicos.1 Los quistes foliculares
se forman por la distensión de folículos desarrollados y
no suelen exceder 10 cm de diámetro, los menores de 2.5
cm se clasifican como normales y cuando exceden esta
medida son foliculares. La pared quística por lo general
está cubierta de células luteinizadas hasta antes de la
pubertad (quistes tecaluteínicos). Los quistes foliculares
múltiples luteinizados son comunes en casos de mola hidatidiforme
y coriocarcinoma, y se observan también en
embarazos gemelares, y excepcionalmente, en embarazos
únicos no complicados. Después del parto, la disminución
de la estimulación hormonal puede producir resolución
espontánea del quiste.2-4
En el feto, las lesiones quísticas abdominales son una
posibilidad de hallazgo durante la ultrasonografía prenatal,
que es un método confiable para identificar las masas
quísticas en el feto, aunque a veces no es posible hacer
un diagnóstico preciso.5 La relación del quiste con los
órganos adyacentes y la normalidad de los otros órganos
puede ayudar a precisar el diagnóstico. El procedimiento
diagnóstico implica detectar anormalidades relacionadas,
evaluar el líquido amniótico, visualizar los genitales,
valorar el cariotipo y la historia familiar. La detección
prenatal de quistes ováricos se reporta en el segundo o
tercer trimestres de la gestación.6 Debido a que el feto
no tiene una verdadera cavidad pélvica, el quiste puede
localizarse en el abdomen medio o superior o incluso en el
lado contralateral; cuando el quiste tiene un pedículo largo
puede desplazarse en todo el abdomen. El quiste puede
aumentar o disminuir de tamaño, incluso desaparecer o
tener complicaciones como: torsión, hemorragia, necrosis
y rotura, o causar obstrucción intestinal. Un quiste complicado
por torsión o hemorragia invariablemente contiene
líquido y detrito, un coágulo o un septum. Estos quistes
también pueden parecer sólidos, debido a un hematoma
organizado, o tener una pared ecogénica, delgada y bien
definida debido a calcificación distrófica. También puede
percibirse color o flujo espectral Doppler. Un quiste torcido
puede mostrar movilidad durante la ultrasonografía en
tiempo real debido a que lleva a la necrosis del pedículo
del quiste o de la trompa de Falopio, permite que se rompa
y que el quiste flote en la cavidad peritoneal. Se encuentra
polihidramnios en 5 a 10% de los pacientes, que se explica
por obstrucción parcial del intestino delgado o compresión
del cordón umbilical. La resonancia magnética nuclear es
un método muy confiable para diagnosticar la complicación
de hemorragia intraquística y auxiliar para establecer
la indicación de resolución quirúrgica.7,8
El tratamiento de los quistes ováricos diagnosticados
de manera prenatal puede ser conservador cuando miden
menos de 4 cm, ya que muchos de ellos involucionan. En
estos casos debe hacerse seguimiento sonográfico para ver
si aumentan de tamaño o cambian a imagen sugerente de
complicaciones. Cuando los quistes son mayores, algunos
autores recomiendan la descompresión intrauterina para
evitar complicaciones como la torsión ovárica;9 otros realizan
aspiración posterior al parto con el mismo fin. Cuando
los quistes tienen alguna complicación, o son mayores de
5 cm, se recomienda exéresis, ya sea por laparotomía o
por abordaje laparoscópico.10
Se comunica el caso de una paciente con quiste ovárico
tecaluteínico diagnosticado incidentalmente en la semana
37 de gestación y extirpado por laparotomía a las 12 horas
de nacida.

REPORTE DEL CASO

Primigesta de 19 años de edad, con embarazo normoevolutivo
y en control prenatal regular. En la semana 37 de
gestación (19 de agosto de 2005) el ultrasonido mostró feto

Figura 1. Ultrasonido que muestra el quiste de ovario izquierdo
sin datos de torsión.

Figura 3. Quiste de ovario derecho aspirado, útero y anexo izquierdo
sin alteraciones.

único vivo de 37.1 semanas de gestación por fetometría, de
sexo femenino, en situación longitudinal, posición cefálica,
dorso a la izquierda, actividad cardiaca rítmica con 154
latidos por minuto y movimientos fetales espontáneos. Se
identificó como hallazgo en el feto una imagen anecoica
pélvica, redonda de 6.64 x 5.32 cm independiente de la
vejiga, los riñones y el estómago, localizada a la izquierda
de la línea media, interpretada como quiste de ovario
sin datos de torsión (figura 1). El resto de la valoración
ultrasonográfica resultó normal.
Para evitar posibles complicaciones del quiste se practicó
operación cesárea el 30 de agosto. La niña pesó al
nacer 3,450 g, calificada con Apgar de 8-9. A su ingreso
a cuneros se encontró reactiva, con campos pulmonares
normales y sin dificultad respiratoria; tenía el abdomen
distendido a expensas de una masa intraabdominal en el
flanco izquierdo, blanda, móvil, no dolorosa a la palpación.
Los exámenes de laboratorio mostraron hemoglobina
de 12.5 g/dL, leucocitos de 16,300/mm3, plaquetas de
141,000/mm3, tipo sanguíneo O+. Los estudios de imagen
mostraron ultrasonido abdominal con tumoración dependiente
del ovario izquierdo de 7 x 4.3 cm.
Por estos hallazgos, a las 12 horas de nacida se intervino
el abdomen quirúrgicamente, se encontró un quiste
ovárico derecho de 7 x 5 cm, de paredes engrosadas con
líquido citrino en su interior (100 cm3), que modificaba
la anatomía propia de una recién nacida, adentro había
múltiples quistes de 0.5 cm de diámetro. El resto de los
órganos intraabdominales, útero y anexos izquierdos,
fue normal. Se practicó salpingo-oforectomía derecha,

Figura 2. Quiste ovárico derecho con líquido citrino en su interior.


previa aspiración del contenido del quiste para facilitar su
extracción (figuras 2 y 3). La evolución posoperatoria fue
satisfactoria, y egresó a las 72 horas del posoperatorio.
El reporte histopatológico mostró un ovario con cortical
de espesor normal, con abundantes folículos primordiales,
su estroma estaba luteinizado; el parénquima contenía
estroma ovárico luteinizado con quistes tecaluteínicos,
la superficie interna del quiste mayor tenía dos capas de
células luteinizadas; la salpinge era normal.
Los marcadores séricos de alfa fetoproteína fueron de
125,527 ng/mL en el cuarto día del posoperatorio y de
10,562 ng/mL en el día 16. El ultrasonido de control al
día 16 del posoperatorio fue normal.

DISCUSIÓN

Se comunica este caso para resaltar los siguientes hechos:
la utilidad del ultrasonido como prueba diagnóstica
prenatal de anormalidades fetales en lo general, y de los
quistes intraabdominales en particular. Los criterios para
establecer el diagnóstico de quiste de ovario fetal. La
existencia de una estructura quística de forma regular y
localizada en la porción inferior y lateral del abdomen
fetal, integridad del sistema urinario y gastrointestinal,
feto de sexo femenino, lesiones mayores de 2.5 cm de
diámetro y edad gestacional tardía.
La decisión de adelantar el nacimiento por operación
cesárea y disminuir el riesgo de complicaciones, como
la rotura del quiste si se hubiera sometido a trabajo de
parto.
La decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente
en estado asintomático mediante laparotomía para extirpar
el quiste. Para facilitar la exteriorización del anexo se puncionó,
lo que disminuyó su volumen notablemente. Por la
disposición vascular útero-tubaria, con riesgo de dejar una
trompa de Falopio isquémica, se practicó salpingo-oforectomía.
Consideramos que el manejo realizado es lo más
recomendable, de acuerdo con la bibliografía actual.

REFERENCIAS

1. Baseviciene I, Martinkiene I, Basevicuis A, Labanauskas
L. Functional ovarian cysts in girls. Medicine (Kaunas)
2003;39(9):902-9.
2. Barad D, Gimovsky M, Petrie R, Bowe E. Diagnosis and
management of bilateral theca lutein cysts in a normal term
pregnancy. Diagn Gynecol Obstet 1981;3(2):27-30.
3. Montz F, Schlaerth J, Morrow C. The natural history of theca
lutein cysts. Obstet Gynecol 1988;72:247.
4. Bryant AE, Laufer MR. Fetal ovarian cysts: incidence, diagnosis
and management. J Reprod Med 2004;49(5):329-37.
5. Vogtlander MF, Rijntjes-Jacobs EG, Van den Hoonaard
TL, Versteegh FG. Neonatal ovarian cysts. Acta Paediatr
2003;92(4):498:501.
6. Agarwal R. Sonographic assessment of fetal abdominal cystyc
lesions: a pictorical essay. Ind J Radiol Imag 1999;9(4):169-
82.
7. Kuroiwa M, Hatakeyama SI, Suzuki N, Murai H, Toki F, Tsuchida
Y. Neonatal ovarian cysts: management with reference to
magnetic resonance imaging. Asian J Surg 2004;27(1):43.
8. El Shawarby S, Henderson A, Mossa M. Ovarian cysts during
pregnancy: dilemmas in diagnosis and management. J Obstet
Gynaecol 2005;25(7):669-75.
9. Pérez Palomino A, Pérez Caballero MC, Sanz Villa N, Pareja
Estalrroch C, Moreno Fernández L. Diagnóstico diferencial
y decisión terapéutica: a propósito de una masa quística
abdominal en un neonato. Rev Mex Pediatr 2005;72(3):133-
5.
10. Enriquez G, Durán C, Toran N, Piqueras J, Gratacos E,
et al. Conservative versus surgical treatment for complex
neonatal ovarian cysts: outcomes study. Am J Roentgenol
2005;185(2):501-8.

Mesotelioma quístico peritoneal benigno como diagnóstico diferencial de tumor dependiente del ovario.Comunicación de un caso y revisión bibliográfica.

Caso clínico

Omar Felipe Dueñas García,* Hugo Kerckoff Villanueva,** Hugo Rico Olvera,* Josefina Lira Plascencia***

Ginecol Obstet Mex 2007;75:111-4
Nivel de evidencia: III

Resumen

El mesotelioma quístico benigno es una lesión poco común del peritoneo que aparece en mujeres en edad reproductiva. Se reporta el
caso de una paciente perimenopáusica, multitratada por síntomas urinarios y dolor pélvico crónico. Los hallazgos a la exploración física,
confirmados por ultrasonido, identificaron una masa pélvica dependiente del ovario derecho. Se realizó laparotomía exploradora protocolizada
y se encontró un mesotelioma quístico peritoneal. A pesar de la baja incidencia de este tipo de afección, el ginecólogo debe estar
familiarizado con dicho padecimiento, ya que tiene alta recurrencia. En la actualidad, la tipificación de receptores de hormonas corticoesteroides
parece tener una función importante en el control de la recurrencia de estas tumoraciones.
Palabras clave: mesotelioma quístico benigno, masa anexial, dolor pélvico crónico.

Abstract

Benign cystic mesothelioma is an uncommon lesion of the peritoneum, occurring predominantly in women of reproductive age. The present
case is a multitreated perimenopausal woman with lower urinary tract symptoms without clinical improvement despite the treatment, and
pelvic pain with physical findings and radiology studies of a probable ovarian mass dependant tumoration, requiring protocolized exploratory
laparotomy, finding a benign cystic mesothelioma. Despite the low incidence of this tumoration the gynecologist must be familiar with this
disease, because of the high recurrence. Nowadays, steroid hormone receptors typification seems to play an important role to control the
recurrence of this tumoration.
Key words: mesothelioma cystic, adnexal mass, chronic pelvic pain.

RÉSUMÉ

Le mésothéliome kystique bénin est une lésion peu commune du péritoine qui apparaît chez des femmes en âge reproductif. Ce cas
rapporte une patiente péri-ménopausique, multitraitée par des symptômes urinaires et douleur pelvienne chronique. Les découvertes lors
de l’examen physique, confirmés par l’ultrason, ont détecté une masse pelvienne dépendante de l’ovaire droit. On a fait une laparotomie
exploratrice protocolaire et on a trouvé un mésothéliome kystique péritonéal. Malgré la basse incidence de ce type d’affection, le gynécologue
doit être familiarisé avec cette souffrance, puisqu’elle a une haute récurrence. Actuellement, la typification de récepteurs d’hormones
corticostéroïdes semble avoir une fonction importante dans le contrôle de récurrence de ces tuméfactions.
Mots-clé : mésothéliome kystique bénin, masse annexe, douleur pelvienne chronique.

Resumo

O mesotelioma cístico benigno é uma lesão pouco comum do peritoneo que aparece em mulheres em idade reprodutiva. O presente caso
reporta uma paciente perimenopáusica, multitratada por síntomas urinários e dor pélvica crónica. Os descobrimentos depois da sondagem
física, confirmados pelo ultrasom, detectaram uma massa pélvica dependente do ovário direito. Realizou-se uma laparotomia exploratória
protocolizada e se encontrou um mesotelioma cístico peritoneal. Embora a baixa incidência deste tipo de efecção, o ginecologista
deve estar familiarizado com tal padecimento, pois apresenta uma alta recurrência. Atualmente, a tipificação de receitores de hormônios
corticoesteróides parecem ter função importante no controle da recurrência destas tumorações.
Palavras chave: mesotelioma cístico benigno, massa anexial, dor pélvica crônica.

* Residente de la especialidad de ginecología y obstetricia del
Instituto Nacional de Perinatología.
** Médico ginecoobstetra egresado del Hospital de la Mujer.
Práctica privada.
*** Médico adscrito al Departamento de Ginecología del Instituto
Nacional de Perinatología.
Correspondencia: Dr. Omar Felipe Dueñas García. Departamento
de Ginecología, Instituto Nacional de Perinatología, Montes Urales
800, colonia Lomas Virreyes, CP 11000, México, DF.
E-mail: dugof1@yahoo.com.mx
Recibido: diciembre, 2006. Aceptado: diciembre, 2006.
Este artículo debe citarse como: Dueñas García OF, Kerckoff Villanueva
H, Rico Olvera H, Lira Plascencia J. Mesotelioma quístico
peritoneal benigno como diagnóstico diferencial de tumor dependiente
de ovario. Comunicación de un caso y revisión bibliográfica.
Ginecol Obstet Mex 2007;75:111-4.

El mesotelioma quístico benigno también es conocido
como: mesotelioma multiquístico peritoneal,
mesotelioma multiquístico o quiste peritoneal de
inclusión multiquístico. Es una tumoración poco común
dependiente del peritoneo. Se distingue por quistes
multiloculados de paredes delgadas; produce síntomas
de masa en el abdomen o en la pelvis con elevada tasa
de recurrencia después de su resección.1,2
En 1889, Henke hizo la primera descripción de la
enfermedad a la cual denominó “tumor quístico múltiple
parecido a un linfagioma”.3 En los siguientes 100
años se describieron casos similares, pero en 1979 se
demostró el origen mesotelial de esta lesión. En 1980
Moore propuso el término de “mesotelioma quístico
benigno” y a partir de entonces se han comunicado
cerca de 200 casos en todo el mundo. Sus características
son una lesión quística localizada en la pelvis y la
edad promedio, al diagnóstico, es de 35 años.4
Con frecuencia se tienen antecedentes de cirugía
previa, endometriosis o enfermedad pélvica
inflamatoria. Suele manifestarse con dolor pélvico,
como masa y es un hallazgo clínico durante la laparotomía.
El tratamiento inicial es la extirpación
quirúrgica, aunque muestra marcada recurrencia local.
El principal diagnóstico diferencial se establece
con linfagioma quístico. Se reporta el caso clínico de
una mujer de 53 años de edad; se le diagnosticó una
masa anexial derecha y en la intervención quirúrgica
se encontró un mesotelioma quístico benigno (corroborado
por el departamento de patología).



Comunicación DEL CASO

Paciente femenina de 53 años de edad, con antecedentes
de diabetes mellitus, hipertensión arterial y
depresión mayor (tres años de evolución); tabaquismo
durante tres años. Como antecedentes ginecoobstétricos
tuvo seis embarazos, cinco partos y un aborto;
menarquia a los 11 años, ritmo 28x5, dismenorrea
incapacitante; inicio de la vida sexual a los 18 años,
con dos parejas. En el año 2001 fue normal la citología
exfoliativa. Método de planificación familiar: oclusión
tubaria bilateral. La paciente inició con cuadro clínico
con polaquiuria y tenesmo vesical, acudió a la medicina
alternativa y se le diagnosticó litiasis renal bilateral.
Se prescribieron líquidos y antiespasmódicos sin
referir mejoría después de tres meses de tratamiento.
Al cuadro clínico previo se agregó dolor tipo cólico
esporádico, no incapacitante, en la fosa ilíaca derecha
sin irradiaciones, que mejoró con la administración
de analgésicos no esteroides. Acudió con el médico
alópata, cuyo diagnóstico fue infección de las vías
urinarias de repetición; inició tratamiento de forma
empírica con múltiples antimicrobianos (sulfametozaxol/
trimeptoprima, ciprofloxacina y amoxacilina)
sin respuesta satisfactoria. A la exploración física,
de forma relevante, se encontró obesidad (índice de
masa corporal 37.2), abdomen sin masas palpables,
aparentemente, y Giordano bilateral negativo; en la
exploración vaginal se encontró una masa en fondo de
saco del lado derecho, móvil y de consistencia blanda
que provocó ligero dolor a la movilización. En los
estudios paraclínicos se encontró citología exfoliativa
negativa a malignidad. Glucosa 94 mg/dL, urea 26
mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL, ácido úrico 6.6 mg/dL,
colesterol 176 mg/dL, hemoglobina 14.4, plaquetas de
236 millones/mm3, leucopenia 3,800 mm3. Urocultivo
sin crecimiento bacteriano, examen general de orina sin
alteraciones, pruebas de coagulación dentro de límites
normales. La urografía excretora no reportó datos de
lesión estructural. El ultrasonido pélvico, con imagen
de “masa” lobulada de localización abdominopélvica
de predominio derecho con patrón mixto, mostró apariencia
septada con zonas densas en su interior, quizás
dependiente del anexo derecho (figura 1).
Se solicitaron marcadores tumorales Ca-125 (98), antígeno
carcinoembrionario (3 ng/dL) y á-fetoproteína
Mesotelioma quístico peritoneal benigno
(6 ng/dL). Se programó una laparotomía exploradora
protocolizada para descartar la tumoración maligna
dependiente del ovario; durante ésta se identificó
una tumoración nodular de aproximadamente 10 x 8
cm, de superficie lisa, blanco nacarada y consistencia
semisólida dependiente del peritoneo parietal y vesical;
el útero, los ovarios y los anexos estuvieron en los
límites normales (figura 2). Se escindió la tumoración
y se envió al laboratorio de patología para el estudio
transoperatorio, cuyo reporte demostró quiste de
características benignas (figura 3).
nacarado, uniloculado de paredes delgadas, septos
de tejido conectivo con placas blanco amarillentas
y consistencia dura. Con la tinción de hematoxilina
y eosina se detectó la pared quística constituida por
células de epitelio cúbico simple y otras áreas con
epitelio estratificado, focos de calcificación distrófica
e infiltrado inflamatorio crónico. El diagnóstico final
fue de mesotelioma quístico peritoneal.

DISCUSIÓN

El mesotelioma peritoneal o quiste mesentérico es un
tumor intraabdominal. Su incidencia es de 1:100,000
casos y sólo 140 casos reportados en la bibliografía.
La mayor parte de los casos diagnosticados durante
el periodo transoperatorio (por hallazgo histopatológicos)
son asintomáticos.5
Con frecuencia existen antecedentes de alguna
cirugía abdominal previa, traumatismo, infección,
leiomiomatosis peritoneal diseminada o endometriosis;
sin embargo, la paciente referida en este caso
no tenía ninguno de éstos. El aumento del antígeno
Ca-125, aunado al antecedente de dismenorrea incapacitante,
orienta hacia endometriosis. No obstante,
durante la laparotomía no coexistían focos aparentes
de esta afección, aunque debe recordarse que el diagnóstico
se hace por laparoscopia y se corrobora por
histología.6
El diagnóstico diferencial implica varias enfermedades
de naturaleza benigna y maligna. Las de




Figura 1. La ultrasonografía muestra la tumoración retrovesical,
correspondiente al mesotelioma quístico benigno.





Figura 2. Se muestran dependencias peritoneales parietales y





Figura 3. Mesotelioma quístico benigno escindido.

vesicales del mesotelioma.
El reporte histopatológico final senaló un espécimen
nodular con peso de 125 mg, de 10 x 6 x 3 cm, superficie
lisa, blanco grisácea, de consistencia media; al corte se
observó salida de material mucinoso de color blanco
origen benigno se relacionan con linfagioma quístico,
formas quísticas de endosalpingitis, endometriosis,
quistes müllerianos, tumores quísticos adenomatosos
y remanentes quísticos del conducto mesonéfrico. Las
lesiones malignas que pueden semejar un mesotelioma
quístico benigno son: variantes malignas de este
mismo tipo, tumores serosos que afectan el peritoneo
y neoplasias dependientes del ovario.1,7
Los mesoteliomas quísticos benignos se reportaron
inicialmente con base en su análisis estructural, pero
la patogénesis de este padecimiento es controversial.
Algunos autores señalan que son lesiones neoplásicas;
otros argumentan que solamente se trata de un proceso
reactivo. Se tienen reportes que demuestran la
transformación maligna de un mesotelioma quístico
benigno, lo cual parece sustentar la teoría neoplásica.
1,8
Este padecimiento tiene alta recurrencia y a pesar de
que el tratamiento definitivo es la exéresis del quiste,
en la actualidad la prescripción de agentes esclerosantes,
como tetraciclina, cisplatino y peritoneonectomía
más quimioterapia, es controvertida, pero eficaz.9
La detección de receptores de estrógeno y de progesterona,
en la superficie del tumor, parece ser la
clave; por lo tanto, el futuro tratamiento de esta enfermedad
se sustenta en determinar si el tumor tiene
expresión hormonal y administrar el medicamento
bloqueador adecuado para cada caso.1
El pronóstico de los pacientes con mesotelioma
quístico benigno, a pesar de sus recidivas, es superior
al del tipo maligno, cuya supervivencia se estima de
siete a doce meses posteriores al diagnóstico final. El
ginecoobstetra debe estar familiarizado con este tipo
de padecimientos (a pesar de su baja incidencia se
puede manifestar como hallazgo transquirúrgico),
tenerlo en consideración como diagnóstico diferencial
y conocer su tratamiento. La cirugía citorreductiva y la
determinación por inmunohistoquímica de receptores
hormonales en el tumor ofrecen a la paciente un mejor
tratamiento.

Referencias

1. Sawh R, Malpica A, Deavers M, Liu J, Silva E. Benign cystic
mesothelioma of the peritoneum: a clinicopathologic study of
17 cases and immunohistochemical analyses of estrogen and
progesterone receptor status. Hum Pathol 2003;34:369-74.
2. Ross MJ, Welch WR, Scully RE. Multilocular peritoneal
inclusion cysts (so called cystic mesotheliomas). Cancer
1989;64:1336-46.
3. Katsube Y, Kiyoshi M, Silverberg SG. Cystic mesothelioma
of the peritoneum: a report of five cases and review of the
literature. Cancer 1982;50:1615-22.
4. Moore JH, Crum CP, Chandler JG, Feldman PS. Benign cystic
mesothelioma. Cancer 1980;45:2395-9.
5. Varma R, Wallace R. Multicystic benign mesothelioma of the peritoneum
presenting as postmenopausal bleeding and a solitary
pelvis cyst - a case report. Gynecol Oncol 2004;92:334-6.
6. Zotalis G, Nayar R, Hicks DG. Leiomyomatosis peritoneal
disseminate, endometriosis, and multicystic mesothelioma: a
unusual association. Int J Gynecol Pathol 1998;17:178-82.
7. Kerrigan S, Cagle P, Churo A. Malignant mesothelioma of the
peritoneum presenting as an inflammatory lesion. Am J Surg
Pathol 2003;27:248-53.
8. González-Moreno S, Yan H, Alcorn KW, Sugarbaker PH.
Malignant transformation of “benign” cystic mesothelioma of
the peritoneum. J Surg Oncol 2002;79:243-51.
9. Sugarbaker PH, Caprino P, Sebbag G, et al. Successful treatment
of peritoneal cystic mesothelioma using peritonectomy
procedures and intraperitoneal chemotherapy. Surg Rounds
2000; 23:61-65.

Quiste de ovario de 38 kg. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía.

Caso clínico

Ginecol Obstet Mex 2007;75(8):484-87
Humberto Cano López,* Humberto Eugenio Cano Aguilar,** Fabio Dorian Cano Aguilar***

RESUMEN

Se comunica el caso clínico de una paciente con una tumoración gigante del ovario, que acudió a consulta por un cuadro de
distensión abdominal progresivo, llenura posprandial y debilidad general. Luego del diagnóstico se decidió intervenirla. Se le encontró
una tumoración de 38 kg que se reportó como cistoadenoma seroso gigante del ovario izquierdo. Luego de la extirpación
del tumor la evolución de la paciente fue satisfactoria, con pronóstico favorable y reintegración a sus actividades habituales.
Palabras clave: quiste gigante del ovario de 38 kg, aumento del volumen abdominal, distensión abdominal.

ABSTRACT

A clinical case of a patient with a giant tumoration of the ovary appears, that went to the external consultation declaring progressive
picture of abdominal distension, postprandial fullness and general weakness. The diagnosis was elaborated as much by clinical and
paraclinical methods (USG and RX) as well as by pathological anatomy; and the handling consisted firstly of puncture-drainage and
later by laparotomy with the extraction of the same one. The gross weight of the tumoration was of 38 kg and the histopathologic
study was of cystoadenoma serum giant of the left ovary. Evolution of the patient was satisfactory having a favorable prognosis,
returning normally to her habitual activities.
Key words: Giant tumoration of the ovary, abdominal volume increase, abdominal distension.

RÉSUMÉ

On communique le cas clinique d’une patiente avec une tuméfaction ovarienne géante, qui est allée en consultation à cause
des signes cliniques de distension abdominale, plénitude postprandiale et faiblesse générale. Après le diagnostic on a décidé de
l’intervenir. On lui a trouvé une tuméfaction de 38 kg qui s’est rapportée comme cystadénome séreux géant de l’ovaire gauche.
Après l’extirpation de la tumeur l’évolution de la patiente a été satisfaisante, avec pronostic favorable et réintégration à ses activités
habituelles.
Mots-clés: kyste ovarien géant de 38 kg, augmentation du volume abdominal, distension abdominale.

RESUMO

Comunica-se o caso clínico duma paciente com uma tumoração gigante do ovário, que foi a consulta por um quadro de distensão
abdominal progressivo, enchimento pós-prandial e enfraquecimento geral. Após do diagnóstico se decidiu intervi-la. Encontrou-se
uma tumoração de 38 kg que se reportou como cistoadenoma seroso gigante do ovário esquerdo. Depois da extirpação do tumor
a evolução da paciente foi satisfatória, com prognóstico favorável e reintegração a suas atividades habituais.
Palavras chave: cisto gigante do ovário de 38 kg., aumento do volume abdominal, distensão abdominal.


* Miembro del Comité Científico del Colegio Irapuatense de
Ginecología y Obstetricia.
** Residente de cuarto año de ginecología y obstetricia, Hospital
Ramón González Coro, La Habana, Cuba.
*** Médico cirujano, medicina general, adjunto al servicio de
ginecología y obstetricia. Centro de Especialidades Médicas
Santa Teresa. Irapuato, Guanajuato.
Recibido: junio, 2007. Aceptado: julio, 2007.
Este artículo debe citarse como: Cano LH, Cano AHE, Cano AFD.
Quiste de ovario de 38 kg. Reporte de un caso y revisión de la
bibliografía. Ginecol Obstet Mex 2007;75(8):484-87.

Los variados padecimientos tumorales del ovario
se conocen a través de la historia difundida en
libros4-10 y artículos médicos,12 particularmente
de ginecología y obstetricia. Ahí se refieren muy diversos
tipos de neoplasias en cuanto a su forma, volumen,
peso, manifestaciones clínicas, estirpe histológica y
benignidad o malignidad.12 Llama la atención que la
mayor parte de las tumoraciones clasificadas como
gigantes3,6,8,16 (mayores de 5 kg) no rebasaban los 15
kg. Sólo se encontró un caso de 32 kg,8 que fue el más
voluminoso.

El caso clínico que aquí se reporta es de gran interés
porque se trata de una tumoración de 38 kg,18 cuyas características
clínicas se describen enseguida. El quiste
se encontró en una paciente que acudió a la consulta
externa ginecológica por primera vez y cuyo cuadro
clínico había sido motivo de confusiones diagnósticas
y tratamientos erróneos por los facultativos previamente
consultados en diferentes hospitales.

CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años de edad, sin antecedentes heredo
familiares de interés clínico. Procedente del medio
rural del estado de Guanajuato.

ANTECEDENTES

La paciente refierió haber tenido su primera menstruación
a los 13 años de edad, con ritmo de 30 x 3,
eumenorreica. Su vida sexual activa se inició a los
18 años, tuvo cuatro embarazos y cuatro partos, y
ningún aborto o cesárea. Los embarazos fueron de
evolución normal al igual que los partos. Los dos
primeros los atendió una partera empírica y los dos
últimos, médicos en un hospital del sector salud. Sus
hijos fueron normosómicos y cursó el puerperio sin
complicaciones. Amamantó a todos sus hijos durante
un año, aproximadamente. No ha recurrido a algún
método anticonceptivo y está separada de su marido
desde hace ocho años. Como antecedente de importancia
sólo refirió sensación de distensión abdominal
de varios años de evolución.2

Por esta última razón acudió a la consulta externa,
donde precisó que llevaba dos años con dolor abdominal
localizado en la fosa iliaca y el flanco izquierdo.
Lo refirió como un dolor sordo, de intensidad leve a
moderada, sin predominio de horario, desencadenado
por el ejercicio y los movimientos posturales, que se
atenuaba con el reposo, que irradiaba hacia la región
lumbosacra, acompañado de sensación de distensión
abdominal.2,4,13 El dolor se extendió a todo el abdomen
y aumentó el volumen de éste. Experimentó llenura
posprandial, náusea ocasional y constipación intestinal,
además de disnea de decúbito (ortopnea). Refirió
que en las cuatro semanas previas a la consulta, los
síntomas mencionados se exacerbaron hasta llegar a
una sensación de plenitud abdominal muy importante
que le impedía la ingestión adecuada de alimentos, le
dificultaba la deambulación y la posición en decúbito,
lo que la obligó a permanecer semisentada para conciliar
el sueño.9-12

En la exploración física se encontró con presión arterial
de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos
por minuto, temperatura de 36.7°C, 27 respiraciones
por minuto, 76 kg de peso, estatura de l.55 m e índice
de masa corporal de 31.6.

Su apariencia era de mayor edad a la cronológica,
íntegra, mal conformada por el aumento del volumen
abdominal, con marcha característica de pato,12 con
lenguaje normal y vestimenta acorde con su nivel
socioeconómico y procedencia, sin movimientos
anormales, consciente, estable, orientada en las tres
esferas (espacio, tiempo y persona).

El resto de la exploración física general y regional
no reportó mayores datos de interés clínico, excepto
la taquipnea de 27 por minuto y taquicardia de 90 por
minuto. Sin fenómenos estetoacústicos agregados.

A la inspección física del abdomen se encontró
forma, volumen y estado de la superficie con gran distensión
abdominal que abarcaba los nueve cuadrantes
y que se delimitaba desde el epigastrio hasta la sínfisis
del pubis, así como de la fosa iliaca y los flancos de
ambos lados,9 sin cambios de coloración de la piel, sin
cicatrices aparentes y una leve red venosa colateral. A
la palpación, la temperatura era similar a la del resto de
la superficie corporal, con tono abdominal aumentado,
no depresible, leve resistencia muscular voluntaria,
doloroso a la palpación superficial y media, sin palparse
irregularidades en toda la superficie abdominal
y sin poderse precisar estructuras subyacentes. A la
percusión se apreció franca matidez generalizada en
los nueve cuadrantes. En la auscultación se percibieron
ruidos hidroaéreos disminuidos.4,7,12

La exploración ginecológica reportó: vello pubiano
escaso, de tipo ginecoide, genitales externos
normales, vagina amplia y elástica, con escaso escurrimiento
blanquecino no fétido, cuello uterino
pequeño, posterior, formado, cerrado y sin lesiones
aparantes. Al tacto vaginal los fondos de los sacos
vaginales se percibieron tensos, sin poderse palpar
otras estructuras, cuello con movilidad normal,
no doloroso a la palpación. El tacto vagino-rectal
manifestó, igualmente, distensión importante de la
cavidad pélvica.12

Los miembros inferiores se encontraron con moderado
grado de hipotrofia, con ingurgitaciones venosas
típicas de la safena externa e interna, así como edema
premaleolar y en la cara anterior de ambas piernas
hasta su tercio inferior.

En virtud de las características del cuadro clínico
se decidió su internamiento para efectuar los procedimientos
diagnósticos y, posteriormente, dar las
alternativas terapéuticas convenientes. Se le hicieron
exámenes generales de rutina (biometría hemática,
química sanguínea [6], examen general de orina), PFH
y pruebas de coagulación; ultrasonografía abdominopélvica1-
9 y radiografías de tórax y abdomen, además
de citología exfoliativa de líquido obtenido por paracentesis.

Se reportaron los siguientes datos:
Anemia de primero a segundo grado, química sanguínea
6 y examen de orina normales, grupo sanguíneo
O RH positivo, las PFH y de coagulación normales. La
telerradiografía de tórax manifestó elevación de ambos
hemidiafragmas,4 con moderada horizontalización de
la silueta cardiaca,2 campos pulmonares limpios, sólo
con cambios bronquíticos crónicos leves. Las placas
radiográficas del abdomen y el ultrasonido abdominopélvico
reportaron cantidad abundante de líquido
que ocupaba toda la cavidad abdominopélvica.1 No
se apreciaron otras imágenes. Se procedió a efectuarle
una punción abdominal mediante un trocar a la altura
de la fosa iliaca izquierda.2,4,12 Inmediatamente se obtuvo
abundante cantidad de líquido de aspecto cetrino,
mismo que se envió a estudio citoquímico y citológico.

Primero se descartó la existencia de líquido de ascitis
y, luego, de células de origen ovárico negativo para
malignidad.2,9,11,14 Para evitar una descompensación,
el abdomen se drenó progresivamente a través del
mismo trocar conectado a un equipo de venoclisis. En
un lapso de 24 h se drenaron 16 litros de líquido con
las características mencionadas. Con esta intervención
se logró una descompresión significativa del abdomen,
que permitió palpar una gran masa abdominal que
prácticamente abarcaba todo el abdomen. Enseguida
se programó para una laparotomía exploradora con
anestesia general, misma que se efectuó con una incisión
supra e infraumbilical. Se encontró una gran
tumoración de coloración gris azulada, de consistencia
blanda, con gran cantidad de relieves membranosos
y vasculares en su superficie, que formaban entre sí
múltiples surcos y que ocupaba prácticamente toda
la cavidad abdominal.5-7

El diagnóstico diferencial descartó cirrosis hepática,
cáncer hepático u ovárico, y síndrome de Meigs
(tumor ovárico, ascitis e hidrotórax). La disección se
inició por la parte más alta del epigastrio, hasta las
fosas iliacas. Se encontraron múltiples adherencias
laxas de la cápsula tumoral hacia el estómago, colon
y la pared abdominal. Su disección se logró completa
y se encontró un rechazo posterior de todo el intestino
delgado, que se apreció disminuido en su calibre.19,20
Enseguida se identificó el pedículo de la tumoración,
de aproximadamente 8 cm de diámetro y que se originaba
en el anexo del lado izquierdo. Se procedió al
pinzamiento, corte y ligadura del mismo. La tumoración
se extrajo en su totalidad, completamente íntegra;
midió 52 x 40 cm y pesó 22 kg3,5,6,8 (figuras 1 y 2). Se
procedió a cerrar la cavidad abdominal en la forma
acostumbrada. Se dejó un drenaje por contrabertura.
La evolución trans y posoperatoria inmediata fue
satisfactoria, sin complicaciones o fenómenos de descompensación
hemodinámica, por lo que la paciente
fue dada de alta del hospital 48 h después de haber
sido operada.

El reporte histopatológico de la tumoración fue de
cistoadenoma seroso gigante del ovario izquierdo,1-8
negativo para malignidad.7,14,15,17
El peso de la paciente al salir del hospital fue de 38
kg (cuando ingresó pesaba 76 kg).
La paciente fue citada a la consulta externa a los 30,
60, 90 y 120 días, lapso en que mostró una excelente
evolución y ganancia de peso en su última consulta
de 10 kg.





Figura 1. Quiste gigante del ovario izquierdo observando su cara
inferior (pedículo).




Figura 2. Quiste gigante del ovario izquierdo, observando su cara
superior.


REFERENCIAS

1. Alcazar JL, Erraste T, Minguez JA, Galan MJ, et al. Sonographic
features of ovarian cyastadenofibromas: spectrum of
findings. J Ultrasound Med 2001;20(8):915-19.
2. Attanuci CA, Ball HG, Zweizig SL, Chen AH. Differences in
symptoms between patients with benign and malignant ovarian
neoplasms. Am J Obstet Gynecol 2004;190(5):1435-37.
3. Martínez BS, Luna BI, Villa VF. Quiste de ovario gigante, informe
de un caso. Ginecol Obstret Mex 2001;69(7):259-61.
4. Crum C. Aparato genital femenino. En: Robbins S, editor. Patología
estructural y funcional. 5ª edición, Madrid: McGrow-HilI
Interamericana, 1995;pp:1181-84.
5. Núñez-Troconis J, Gómez R, Perche FS, Delgado de Fox
M. Quiste gigante del paraovario: reporte de dos casos.
2003;63(3):161-63.
6. Diago CD, Enríquez DB, Fuentes GL. Quiste de ovario gigante:
presentación de un caso.
7. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, Smith LH. Early
symptoms of ovarian cancer: a case-control study without
recall bias. Fam Pract 2005;22(5):548-53.
8. Fernández V, Acuña F, Recuay P, Arce K, García N. Cistoadenoma
seroso gigante, Ginecol. Obstet. (Perú) 2003;49(1):63-
66.
9. Goff BA, Mandel L, Muntz HG, Melancon CH. Ovarian carcinoma
diagnosis. Cancer 2000;89(10):2068-75.
10. Goff BA, Mandel L, Melancon CH, Muntz HG. Frequency of
symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary
care clinics. JAMA 2004;291(22):2705-12.
11. González MJ, González BJ. Ginecología oncológica. 2ª ed.
Barcelona: Masson, 2000:383-6.
12. González-Merlo. J. Tumores del ovario. En: González Merlo,
editor. Oncología Ginecológica. Barcelona: Salvat Editores,
1995;pp: 206.
13. Hill LM, Connors-Beatty DJ, Nowak A, Tush B. The role of
ultrasonography in the detection and management of adnexal
masses during the second and third trimesters of pregnancy.
Am J Obstet Gynecol, 1998;179(3 Pt 1):703-7.
14. De Brux J. Ovarios. Histopatología ginecológica. La Habana:
Editorial Científico Técnica. 1983;pp:301-407.
15. McGowan L, Lesher LP, Norris HJ, Barnett M. Misstaging of
ovarian cancer. Obstet Gynecol 1985;65(4):150-1.
16. Ottesen M, Rose M. Giant ovarian cyst masked by obesity.
Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73(4):349-51.
17. Portales PR, Pérez AA, Grillo BE, Toledo FS, Rivera VA. Teratocarcinoma
gigante del ovario; reporte de un caso y revisión de la
literatura.
18. Piver MS, Baker TR, Piedmonte M, Sandecki AM. Epidemiology
and etiology of ovarian cancer. SeminOncol, 1991;18(3):177-
85.
19. Soper JT, Johnson P, Johnson V, Berchuck A, Calrke-Pearson
DL. Comprehensive restaging laparotomy in women
with apparent early ovarian carcinoma. Obstet Gynecol
1992;80(6):949-53.
20. Dotters DJ, Katz VL, Currie J. Massive ovarian cyst: a
comprehensive surgical approach. Obstet Gynecol Surv
1998;43(4):191-6.

Pared gástrica en teratoma quístico benigno de ovario.

Caso clínico

Perla Esther Zaragoza Vargas,* Sergio Dickter,** Javier Baquera Heredia,*** Carlos Ortiz Hidalgo***,****
Ginecol Obstet Mex 2007;75:43-45
Nivel de evidencia: III

RESUMEN
Se muestran las características clínicas y patológicas de un teratoma quístico maduro de ovario con desarrollo completo de la pared
gástrica y úlcera péptica extensa. La pared gástrica completa fue el único componente teratomatoso. Solamente se han reportado dos
casos de mucosa gástrica con úlcera péptica en un teratoma de ovario.
Palabras clave: teratoma quístico benigno, mucosa gástrica, úlcera péptica.

ABSTRACT
We present the clinicopathlogical features of an ovarian mature cystic teratoma with a fully developed gastric wall containing an extensive
peptic ulcer. Complete gastric wall, was the only teratomatous tissue present. There are only two previous reported cases of gastric mucosa
with a peptic ulcer in an ovarian teratoma.
Key words: benign cystic teratoma, gastric mucosa, peptic ulcer.

RÉSUMÉ
On montre les caractéristiques cliniques et pathologiques d’un tératome kystique mature d’ovaire avec développement entier de la paroi
gastrique et ulcère peptique étendue. La paroi gastrique complète a été la seule composante tératomateuse. On a rapporté seulement
deux cas de muqueuse gastrique avec ulcère peptique dans un tératome d’ovaire.
Mots-clé : tératome kystique bénin, muqueuse gastrique, ulcère peptique.

RESUMO
Mostram-se as caraterísticas clínicas e patológicas de um teratoma cístico maduro de ovário com desenvolvimento completo da parede
gástrica e úlcera péptica estensa. A parede gástrica completa foi o único componente teratomatoso. Somente reportaram-se dois casos
de mucosa gástrica com úlcera péptica num teratoma de ovário.
Palavras chave: teratoma cístico benigno, mucosa gástrica, úlcera péptica.

* Unidad de Patología, Hospital General de México SS. México,
DF.
** Departamento de Gineco-obstetricia.
*** Departamento de Patología.
Centro Médico ABC, México, DF.
**** Departamento de Biología Celular y Tisular, Universidad
Panamericana, México, DF.
Correspondencia: Dr. Carlos Ortiz Hidalgo. Departamento de
Patología, Centro Médico ABC. Sur 136 número 116, colonia Las
Américas, CP 01120. México, DF.
E-mail: cortiz@abchospital.com
Recibido: septiembre, 2006. Aceptado: octubre, 2006.
Este artículo debe citarse como: Zaragoza Vargas PE, Dickter
S, Baquera Heredia J, Ortiz Hidalgo C. Pared gástrica
en teratoma quístico benigno de ovario. Ginecol Obstet Mex
2007;75:43-45.
Zaragoza Vargas PE y col.


Los teratomas quísticos maduros constituyen,
aproximadamente, 20% de todas las neoplasias
ováricas. Aparecen en diversas edades, pero son
más frecuentes en la etapa reproductiva.1 Los teratomas
son tumores constituidos por tejido desarrollado a
partir de las tres capas embrionarias, aunque los más
comunes se encuentran en el epitelio escamoso de la
piel y sus anexos. Coexisten con menor frecuencia
en otros tejidos, como: neuroglía, cerebelo, adiposo,
huesos, cartílago hialino, dientes, epitelio respiratorio,
músculo liso y agregados linfoides.2 El epitelio gástrico
es uno de los tejidos menos frecuentes y es aún menos
común el desarrollo completo de la pared gástrica en un
teratoma. Algunos autores describieron la coexistencia
de una úlcera péptica en un teratoma ovárico relacionada
con desarrollo completo de la pared gástrica.3,4
Se comunica la coexistencia de pared gástrica
completa con úlcera péptica extensa (tipo antral) en
la mucosa gástrica, en un teratoma quístico benigno
de ovario.

INFORME DEL CASO

Mujer de 38 años de edad que acudió a consulta con
dolor en el hipogastrio (cinco meses de evolución); se
practicó irradiación en el flanco derecho sin fenómenos
agregados. La última menstruación ocurrió días
previos (18 de julio del 2006), con dolor. Había tenido
dos embarazos y dos partos eutócicos con neonatos
sanos. Seis meses previos a la consulta los resultados
de la citología cérvico-vaginal fueron normales. A la
exploración física se encontró útero de forma y tamaño
normal y una masa palpable de anexo derecho (figura
1A). Por ultrasonido se identificó una masa en el ovario
derecho de aproximadamente 4.5 x 3.3 x 3 cm con
ecos internos y dolorosa a la movilización. El anexo
izquierdo tuvo características sonográficas normales
y los fondos de saco no mostraron alteraciones. Se
realizó resección del anexo derecho.

Hallazgos histopatológicos

El producto de la resección quirúrgica correspondió
a una estructura quística colapsada que pesó 22.2 g
y midió 4.5 cm en el eje mayor. La superficie externa
tenía consistencia lisa y color opaco (blanco-grisácea).
Al momento del corte, la consistencia era blanda y de
superficie heterogénea, los quistes contenían líquido
traslúcido que medían, en promedio, 0.5 cm en el eje
mayor; su superficie interna era lisa. Además, había
cuerpos amarillos con centro hemorrágico y un quiste
mayor de 1.5 cm en el centro del espécimen con material
espeso de color marrón rosado (figura 1B). En
la observación al microscopio, los quistes menores
correspondieron a quistes foliculares simples. El quiste
mayor estaba revestido por epitelio glanduar, perteneciente
a la mucosa gástrica, con capa submucosa y
muscular propia en toda su circunferencia (figura 1C).
Focalmente y en continuidad con la mucosa gástrica,
había epitelio plano estratificado no queratinizado,
similar al observado en el esófago maduro. El epitelio
gástrico del quiste estaba constituido por mucosa
fúndica, células foveolares, mucosas superficiales y
glándulas gástricas alargadas, revestidas por células
principales y parietales. También, se apreciaba la capa
mucosa antral formada por abundantes células superficiales
mucinosas foveolares y glándulas gástricas
con predominio de células mucosas. En el segmento
correspondiente a la mucosa antral se identificó inflamación
crónica folicular y úlcera péptica extensa con
inflamación crónica constituida por tres capas: una
superficial con escaso infiltrado polimorfonuclear, macrófagos,
células gigantes multinucleares y linfocitos
con restos celulares; escaso tejido de granulación en
la porción media y fibrosis en la base, con interrupción
parcial de la muscularis mucosae y la submucosa,
acompañada de infiltrado linfocítico formado por
escasos folículos linfoides (figura 2A y B). El tricrómico
de Masson y el pentacrómico de Russell-Movat
demostraron la fibrosis en la base de la úlcera. La
tinción con Genta para identificar Helicobacter pylori
resultó negativa.
Por medio de inmunohistoquímica se identificaron
células endocrinas en el epitelio gástrico positivas a
cromogranina A y distribuidas en forma irregular
en el epitelio del cuerpo gástrico y en el antral. La
sinaptofisina resaltó el plexo mientérico de Auerbach
y el CD117 demostró células delgadas fusiformes entre









Figura 1. A) Tumor ovárico situado a la derecha del útero de
superficie lisa/nodular blanquecina. B) Corte macroscópico con
quistes periféricos y uno central (asterisco). C) Montaje histológico
para correlacionar con el corte macroscópico. Se observan
quistes periféricos (quistes foliculares); la zona marcada con el
asterisco corresponde a la cavidad teratomatosa recubierta por
la pared gástrica.

las capas musculares, sugerentes de células intersticiales
de Cajal y numerosos mastocitos distribuidos
de manera irregular en la pared gástrica. En el resto
del parénquima ovárico se detectaron dos cuerpos
blancos. No hubo hallazgos de desarrollo tisular de
cualquier capa germinal o de tejido teratomatoso
inmaduro.

COMENTARIO

Desde el punto de vista microscópico, los teratomas
quísticos maduros de ovario están formados por
tejidos bien diferenciados, similares a la apariencia
histológica de los órganos maduros. Los quistes están
revestidos, casi en su totalidad, por epidermis y
sus anexos; es raro que se revistan por pared gástrica
completa. Hay solamente dos informes que describen,
como complicación, úlcera péptica del epitelio gástrico
en teratoma quístico maduro.3,4
En el estómago, la úlcera péptica se considera secundaria
al desequilibrio entre producción de ácido y
protección a la mucosa. La secreción ácida, producida
por las células parietales del estómago, está mediada
por el sistema nervioso simpático y por la gastrina
circulante. El caso descrito por Tiltman y col. señala
que la digestión ácida se dirigió hacia el epitelio res-




Figura 2. A) Bajo aumento de la zona quística teratomatosa. Obsérvese
la pared gástrica completa con capa mucosa, submucosa
y muscular propia (flechas delgadas). En la mucosa se identifica la
úlcera péptica extensa (flecha grande). Tinción de Masson x100.
B) Acercamiento de la zona de transición entre la mucosa gástrica
antral (derecha) y la úlcera péptica (izquierda). H&E x400.


piratorio y la cavidad formada se recubría de mucosa
gástrica; sin embargo, en este caso, no detectamos otro
tipo de epitelio que fuera diferente al gástrico.4
Los teratomas ováricos pueden ser asintomáticos
o relacionarse con dolor abdominal, síntomas gastrointestinales,
alteraciones menstruales o aparecer
como masa abdominal palpable.5,6 Las complicaciones
más frecuentes de los teratomas maduros quísticos
de ovario son: torsión (7.7%), rotura intraperitoneal
(3.8%) y transformación maligna (0.3%).5 Una posible
complicación a considerar es el dolor secundario a
úlcera del epitelio gástrico.

CONCLUSIÓN

La coexistencia de epitelio gástrico, en un teratoma
quístico benigno, es poco común y es muy raro el
desarrollo completo de la pared gástrica con mucosa
completa. Solamente se han reportado dos casos de
mucosa gástrica con úlcera péptica en un teratoma de
ovario. El que se describe en este caso refleja que el
epitelio gástrico, en dicho teratoma, es bien diferenciado
en su aspecto anatómico y funcional.3,4


REFERENCIAS

1. Ulbright TM. Germ cell tumors of the gonads: a selective review
emphasizing problems in differential diagnosis, newly appreciated,
and controversial issues. Mod Pathol 2005;18:61-79.
2. Dominguez-Rosado I, Michel J, Ortiz-Hidalgo C. Ovarian mature
cystic teratoma exhibiting well-differentiated cerebellum in a
14-year-old female. Pediatr Develop Pathol 2005;8(2):247-9.
3. Sahin AA. Ro JY, Chen J, Ayala AG. Spindle cell nodule and
peptic ulcer arising in a fully developed gastric wall in a mature
cystic teratoma. Arch Pathol Lab Med 1990;114:529-31.
4. Tiltman AJ, Glass DR, Duffield MS. Peptic ulceration in a mature
cystic teratoma of the ovary. Histopathology 1995;25:375-
7.
5. Ayhan A, Aksu T, Develioglu O, Tuncer ZS, Ayhan A. Complications
and bilaterality of mature ovarian teratomas. Obstet
Gynaecol 1991;31:83-5.
6. Huntington MK, Krunger R. Large, complex, benign cystic
teratoma in a adolescent. J Am Board Fam Pract 2002;15:164-

Neumotórax catamenial secundario a endometriosis torácica.

Caso clínico

Fernando Mendoza Calderón,* Virgilio Valladares G,* Alberto Ballesteros M,* María de la Merced Ayala C*
Ginecol Obstet Mex 2007;75(11):691-4

RESUMEN

Se informa el caso de una paciente de 27 años de edad, con antecedentes de tres embarazos, una operación cesárea, inicio de las
menstruaciones a los 13 años, con ciclos regulares con dismenorrea incapacitante en dos ocasiones por año, una pareja sexual y dispareunia
leve. La paciente fue enviada a nuestro hospital de una población rural de Jalisco. Se recibió en malas condiciones generales,
con disnea severa; refirió que era la tercera ocasión que le sucedía este mismo cuadro clínico en los últimos cuatro meses. Como tenía
neumotórax del 40%, se le colocó un drenaje cerrado de tórax. Al tercer día se apreció mejoría considerable con respecto a al ingreso.
Tres días posteriores la tomografía pulmonar reportó el área pulmonar sin afectación. La cuantificación del Ca 125 reportó 102 unidades
por mililitro. El ultrasonido pélvico reportó una imagen anecoica de 4 x 5 cm en el anexo izquierdo. Se realizó una laparotomía pélvica
y se encontró una endometriosis leve, con lesiones en la pared posterior uterina, sin lesiones diafragmáticas. La toracoscopia permitió
observar dos focos endometriósicos de aproximadamente 1 x 1 cm, y otro de 1 cm x 5 mm, los cuales se reportaron histológicamente
como tejido endometrial en el parénquima pulmonar.
Palabras clave: endometriosis, torácica, neumotórax, catamenial.

ABSTRACT

It is a 27 years old patient, childbirths three, menarche 13 years, regular cycles, with dismenorrea incapacitante twice a year, referring light
dispareunia, which was refered a our hospital. She had been hospitalized three days ago presenting left neumotorax, it was the third time
she have had the same clinical square in the last four months, she had a neumotorax of 40%, Ca 125 de 102 U/ml, the pelvic ultrasound
reported like positive anecoica image of five for four centimeters, through a toracoscopy in which reported two focuses endometriosicos of
aproximately 0.5 centimeters, from which a biopsy was obtained and reported tissue endometrium in lung parenchyma.
Key words: thoracic, endometriosis, pneomothorax, catamenial.

* Hospital Civil Fray Antonio Alcalde de Guadalajara, Jalisco,
México.
Correspondencia: Dr. Fernando Mendoza Calderón. Av. Guerrero
núm. 838, Zona Centro, CP 36500, Irapuato, Guanajuato, México.
Tel.: 01462-6262610, Cel.: 04533-34760524.
E-mail: fhermedic@yahoo.es
Recibido: octubre, 2007. Aceptado: octubre, 2007.
Este artículo debe citarse como: Mendoza CF, Valladares GU, Ballesteros
MA, Ayala CM. Neumotórax secundario a endometriosis
tarácica. Ginecol Obstet Mex 2007;75(11):691-4.

Hasta enero del 2007 en la bibliografía inglesa
se encontraban reportados 98 casos de neumotórax
catamenial, desde que Schwarz y
Counsellor informaron en 19381 el primer caso.1 En
1972 Maurer reportó el segundo caso, y en ese mismo
año Lillington le llamó neumotórax catamenial.2,3


REPORTE DEL CASO

Se trata de una paciente de 27 años de edad, con índice
de masa corporal de 17, tres embarazos, dos partos,
una cesárea, inicio de las menstruaciones a los 13 años,
ciclos regulares, con dismenorrea incapacitante en
dos ocasiones por año, una pareja sexual, dispareunia
leve. Tres días antes fue hospitalizada por neumotórax
izquierdo. Tenía un drenaje cerrado de tórax. Al ingresar
a nuestro hospital la paciente se encontraba en
malas condiciones generales, con disnea aguda. Refirió
que era la tercera ocasión que le sucedía este mismo
cuadro clínico en los últimos cuatro meses. Tenía un
neumotórax del 40% en la radiografía. El ultrasonido
pélvico mostró una imagen anecoica de 4 x 5 cm en el
anexo izquierdo. Tres días posteriores la paciente experimentó
mejoría considerable respecto a su ingreso.
La tomografía de control mostró el área pulmonar sin
afectación. Se cuantificó el marcador Ca125 de 102
U/mL. Se le realizó una laparotomía pélvica y se le
resecó un tumor en el ovario izquierdo, compatible
con endometrioma. Además, se reportaron lesiones
sugerentes de endometriosis en la pared posterior del
útero, sin que se hubieran detectado lesiones en el diafragma.
Posteriormente se le realizó una toracoscopia y
se resecaron dos lesiones de aproximadamente 1 x 1 cm
y otra de 1 cm x 5 mm en el parénquima pulmonar. Se
obtuvo una muestra de líquido de la cavidad pleural.
En el estudio histopatológico las muestras se reportaron
compatibles con endometriosis pulmonar.

ANÁLISIS

El neumotórax catamenial es una causa rara de neumotórax
espontáneo, la mayor parte se manifiesta por
traumatismos, iatrogenia, secundarios a afecciones
respiratorias, infecciones pulmonares, neumonías
necrotizantes, enfermedad intersticial del pulmón,
enfermedad del tejido conectivo, cáncer y por endometriosis
torácica.4,5,6
En los estudios publicados refieren que este cuadro
clínico se caracteriza por aparecer 48 horas posteriores a
la menstruación, con una prevalencia del 93% en el hemotórax
derecho, 37% presenta endometriosis pélvica
y 26% tejido endometrial pulmonar (figuras 1 y 2).7
Existen varias teorías sobre la patogenia de la endometriosis,
la primera la describió Sampson en 1921,
cuando reportó la endometriosis ovárica proponiendo
que se debía a la menstruación retrógrada. Emil
Novak apoyo la teoría propuesta por Roberth Meyer
(de Alemania), de la metaplasia celómica. Te-Linde
investigó, en monas, la teoría de la menstruación retrograda,
apoyando la teoría de Sampson; sin embargo,

Figura 1. Foco de endometriosis en parénquima pulmonar.

cuando se encuentran focos endometriósicos en el
pulmón, lo más probable es que se deba a extensión
vía hematógena. También se ha propuesto la teoría
del diafragma poroso, lo cual se describe en el síndrome
de Meigs, poros de hasta de 20 mm de diámetro,
en ocasiones visibles. En la endometriosis los poros
parecen imperceptibles al ojo; los detractores de esta
teoría se preguntan porqué la laparoscopia no causa
neumotórax al introducir CO2, asumiendo que 26%
de las causas de neumotórax catamenial se atribuyen
a este mecanismo de los poros diafragmáticos. También
se ha considerado la diseminación vía linfática
de las células endometriales. Otra teoría describe que
durante la menstruación se elevan las prostaglandinas
(F2), mismas que causan vasoy broncoespasmo, lo cual
podría provocar la rotura alveolar y bulas, que son la
causa del neumotórax espontáneo.8-13
Ninguna de las teorías anteriores ha podido clarificar
la patogénesis del neumotórax espontáneo
catamenial.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El diagnóstico se sustenta en la historia clínica y la
presentación clínica, y se confirma con el estudio
histopatológico.
El cuadro clínico se expresa con dolor torácico
(90%), disnea (31%), hemoptisis (7%), neumotórax
(73%), hemotórax (14%), nódulos pulmonares (6%).
Los síntomas aparecen luego de 24 a 48 horas posteriores
al inicio de la menstruación. La incidencia
máxima es entre los 30 y 34 años.7,14 El antecedente
de endometriosis pélvica en una paciente con
neumotórax catamenial sustenta el diagnóstico de
endometriosis pulmonar. En 67% de los casos hay
hemoptisis. En todos los pacientes con hemotórax
y nódulos pulmonares se ha reportado dismenorrea
incapacitante previa.
Es indispensable la toma de biopsia durante la
toracoscopia para confirmar el diagnóstico y poder
valorar las medidas terapéuticas. En la mayor parte
de las toracoscopias es factible encontrar tejido endometrial
en la pleura, defectos en el diafragma, bulas
y quistes, mientras que en 25% no se confirmarán
lesiones.15-18

TRATAMIENTO

El tratamiento durante el episodio de neumotórax
agudo es idéntico a cualquier otro neumotórax. Se
valora la colocación del drenaje cerrado de tórax y,
posteriormete, se considerará el tratamiento médico
o quirúrgico, basado en dos principios: la erradicación
de tejido endometrial pulmonar, que se logra
resecando las lesiones mediante toracoscopia, o por
medio de análogos de GnRH que causan menopausia
farmacológica y suprimen la ovulación. El danazol y
las progestinas son otra alternativa médica, pero sus
resultados en este padecimiento no han sido satisfactorios.
8,15,19-21
El tratamiento médico con análogos de GnRH
puede administrarse incluso hasta por seis meses;
algunos estudios mencionan hasta 12 meses sin un
efecto considerable en la reabsorción ósea.8 La pleurodesis
podría ayudar a la prevención de neumotórax
y la reparación de los defectos del diafragma cuando
se da tratamiento de reemplazo hormonal y se reactiva
el tejido endometrial, por lo que se mantendrá
con vigilancia estrecha a las pacientes en tratamiento
médico. La histerectomía y ooferectomía bilateral son
la solución definitiva, luego de valorar la edad de la
paciente y su deseo de reproducción.8,22,23






Figura 2. Foco de endometriosis en parénquima pulmonar RX.



Cuando la paciente ingresó al hospital se encontraba
en el octavo día del ciclo. Se le aplicaron 3.75 mg de
leuprolide al mes, durante seis meses. En el primer ciclo
postratamiento tuvo hipermenorrea, polimenorrea
y, nuevamente, neumotórax izquierdo del 20%. No fue
necesaria la aplicación del drenaje cerrado de tórax. La
paciente no tuvo neumotórax los siguientes seis ciclos
mestruales, persistió el dolor en el hemitórax izquierdo
e hipogastrio cíclico, a pesar del tratamiento. El tratamiento
médico se suspendió y al siguiente periodo
menstrual experimentó dismenorrea incapacitante y
disnea súbita con neumotórax izquierdo del 20%, por
lo que se decidió realizar histerosalpingooferectomia.
En la actualidad, la paciente está estable, con perfil
hepático, lipídico, renal y óseo dentro de los rangos
normales. La densitometría ósea central es normal. La
mastografía Bi-Rads II con suplemento de calcio 1 g
al día, y terapia de reemplazo hormonal.

CONCLUSIONES

El neumotórax catamenial es una causa rara de neumotórax
espontáneo; ocurre en mujeres en edad fértil;
puesto que cursa con afectación pulmonar importante
las pacientes y el equipo médico deben estar alertas
ante un neumotórax de repetición asociado con la
menstruación.

REFERENCIAS

1. Schwarz OH, Counsellor VS. Endometriosis, a clinical and
surgical review. Am J Obstet Gynaecol 1938;36:887.
2. Maurer RR, Schall JA, Mendez FL Jr. Chronic spontaneous
pneumothorax due to endometriosis of the diaphragm. JAMA
1972;168:2012-4.
3. Lillington GA, Mitchell SP, Wood GA. Catamenial pneumothorax.
Chest 1990;98:713-6.
4. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J
Med 2000;23:868-74.
5. Alifano M, Roth T, Broet SC, Schussler O, et al. Catamenial
pneumothorax: a prospective study. Chest 2003;124:1004-8.
6. De Smedt A, Vanderlinden E, Demanet C, Noppen M. Cha-
Mendoza Calderón F y col.
racterisation of pleural inflammation occurring after primary
spontaneous pneumothorax. Eur Resp J 2004;23:896-900.
7. Joseph J, Sahn SA. Thoracic endometriosis syndrome: new
observations from and analysis of 110 cases. Am J Med
1996;100:164-70.
8. Alifano M, Roth T, Broet SC, Schussler O, et al. Catamenial
pneumothorax: a prospective study. Chest 2003;124:1004-8.
9. El KG de Waller, Shaw RW. Los análogos de la hormona
Gonadotropin-RH para el tratamiento de endometriosis. Fertil
Steril 1993;59:5.
10. Remohi JG, Llerena VM. Tratado de Ginecología. 1ª ed.
2004;13:109-18.
11. Kirschner PA. Catamenial pneumothorax: an example of
porous diaphragm syndromes. Chest 2000;118:1519-20.
12. Fonseca P. Catamenial pneumothorax: a multifactorial etiology.
J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:872-3.
13. Cowl CT, Dunn W, Descamps C. Visualisation of diaphragmatic
fenestration associated with catamenial pneumothorax. Ann
Thorac Surg 1999;68:1413-4.
14. Hesla JS, Rock JA. Endometriosis. TE LINDE Ginecología
Quirugica. 9ª ed. 27:603-43.
15. Copeland LJ, Jarrell JF. Endometriosis y adenomiosis. Ginecología
2002;27:743-80.
16. Roth T, Alifano M, Schussler O, Magdaleinat P, Regnard JF.
Catamenial pneumothorax: chest X-ray sign and thoracoscopic
treatment. Ann Thorac Surg 2002;74:563-5.
17. Kalapura T, Okadigwe C, Fuchs Y, Veloudios A, Lombardo G.
Spiral computerized tomography and video thoracoscopy in
catamenial pneumothorax. Am J Med Sci 2000;319:186-8.
18. Yamashita J, Iwasaki A, Kawahara K, Shiradusa T. Thoracoscopic
approach to the diagnosis and treatment of diaphragmatic
disorders. Surg Laparosc Endosc 1996;6:485-8.
19. Bagan P, Le Pimpec BF, Assouad J, Souilamas R, Riquet M.
Catamenial pneumothorax. Ann Torca Surg 2003;75:378-81.
20. Lolis D, Adonakis G, Kontostolis E, Pneumatikos J, Malamou-
Mitsi V. Successful conservative treatment of catamenial
pneumothorax with GnRH agonist. Arch Gynecol Obstet
1995;256:163-6.
21. Morita Y, Tsutsumi O, Taketani Y. Successful treatment of catamenial
pneumothorax with danazol. Int J Gynaecol Obstet
1995;51:263-4.
22. Joseph J, Reed CE, Sahn SA. Thoracic endometriosis.
Recurrence following hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy
and successful treatment with talc pleurodesis.
Chest 1994;106:1894-6.
23. Bagan P, Le Pimpec Barthes F, Assouad J, Souilamas R,
Riquet M. Catamenial pneumothorax: retrospective study of
surgical treatment. Ann Thorac Surg 2003;75:378-81.
24. Funatsu K. Catamenial pneumothorax: can all cases be explained
by the pore hypothesis? Chest 2003;124:766.

Osificación endometrial: comunicación de cuatro casos y revisión bibliográfica.

Caso clínico

Roberto Nevarez Bernal,* Pablo Vilchis Nava,* Alberto Kably Ambe*

Ginecol Obstet Mex 2007;75:168-71
Nivel de evidencia: III

* Centro Especializado para la Atención de la Mujer.
** Director del Centro de Reproducción Asistida, Centro Especializado
para la Atención de la Mujer.
Hospital Ángeles Lomas, Huixquilucan, México.
Correspondencia: Dr. Roberto Nevarez Bernal. Centro Especializado
para la Atención de la Mujer. Hospital Ángeles Lomas. Vialidad
de la Barranca s/n, colonia Valle de las Palmas, CP 52763, Huixquilucan,
Estado de México, México.

RESUMEN

La osificación endometrial es un padecimiento reproductivo poco común; los factores predisponentes incluyen antecedentes de legrado
uterino y enfermedades metabólicas. Este padecimiento es frecuente en mujeres con infertilidad secundaria y antecedentes de pérdida
gestacional en el primer trimestre del embarazo. Las pacientes manifiestan dismenorrea incapacitante y dispareunia. El diagnóstico se
realiza con los antecedentes ginecoobstétricos y hallazgos ultrasonográficos. Las estrategias de tratamiento implican legrado uterino
instrumentado e histerectomía. El diagnóstico y tratamiento de elección se hace por vía histeroscópica para preservar la fertilidad futura
y minimizar el daño endometrial. Se comunica la revisión de cuatro casos ocurridos desde 1985 hasta el 2004.
Palabras clave: enfermedades uterinas, osificación endometrial.

ABSTRACT

Endometrial ossification is a rare endometrial pathology. Its predisposing factors include history of uterine curettage to metabolic abnormalities.
It usually presents in patients with secondary infertility and history of first trimester pregnancy loss, accompanied by severe dysmenorrhea
and dyspareunia. The diagnosis is suspected by OB-GYN history and USG findings, therapeutic strategies range from D&C to
hysterectomy, we propose diagnosis and management by hysteroscopy in order to preserve future fertility and minimize uterine damage.
A review of four cases during 1985-2004 from a large assisted reproduction center in Mexico City is presented.
Key Words: Uterine diseases, endometrial ossification.
.
Recibido: noviembre, 2006. Aceptado: febrero, 2007.
Este artículo debe citarse como: Nevarez BR, Vilchis NP, Kabli AA.
Osificacion endometrial: comunicación de cuatro casos y revisión
bibliográfica. Ginecol Obstet Mex 2007;75:168-71.
La osificación endometrial es un padecimiento
reproductivo de origen extremadamente
raro, pues hasta el 2001 se habían reportado
sólo 60 casos en todo el mundo.1
Los factores predisponentes incluyen:
• Antecedente de legrado uterino instrumentado.
• Endometriosis crónica.
• Enfermedades metabólicas (hipervitaminosis
D, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia).
• Estimulación estrogénica sin oposición.1-4
La osificación endometrial es frecuente en las
pacientes con infertilidad y abortos de repetición; dichos
casos se distinguen por irregularidad menstrual,
dismenorrea y dispareunia.3,5 Las estrategias de tratamiento
consisten en legrado uterino e histerectomía
total abdominal. En la actualidad, la histeroscopia se
considera idónea por demostrar buenas ventajas con
la cirugía de invasión mínima.2,3

CASO 1

Paciente de 29 años de edad, infertilidad secundaria
de seis años de evolución, antecedentes
heredofamiliares y personales sin importancia. En
los antecedentes obstétricos señaló ciclos menstruales
regulares y un embarazo previo (seis años)
con pérdida en el primer trimestre. Se realizó el
legrado uterino instrumentado sin complicaciones.
Inició seguimiento por infertilidad secundaria
sin encontrar factores causales; en el estudio laparoscópico
se identificó endometriosis mínima.
Después de dicho ensayo se realizó el legrado
uterino instrumentado y la biopsia; en el reporte
histopatológico se observó tejido óseo y endometrio
secretor. Las concentraciones séricas de calcio,
magnesio, fósforo y fosfatasa alcalina fueron normales.
Se efectuó el examen radiográfico de tórax
y abdomen sin reportar alteraciones o cálculos en
el conducto urinario.
Cuatro semanas después de realizar el legrado
uterino instrumentado y la biopsia, se efectuó una
histerosonografía de control con reporte negativo
de tejido óseo e histeroscopia de la cavidad uterina
sin alteraciones.

CASO 2

Paciente de 26 años de edad, antecedentes de infertilidad
secundaria de tres años de evolución, personales y
heredo familiares sin importancia. En sus antecedentes
ginecoobstétricos refirió ciclos menstruales regulares,
dismenorrea grave con dispareunia y aborto espontáneo
a las seis semanas de embarazo; éste requirió
legrado uterino instrumentado y se llevó a cabo sin
complicaciones. Al iniciar el estudio de infertilidad, el
examen ultrasonográfico transvaginal identificó áreas
lineales hiperecogénicas en el endometrio. Se realizó
laparoscopia diagnóstica que reportó endometriosis
mínima; los focos endometriósicos se resecaron con
láser CO2. Al efectuar la histeroscopia se identificó tejido
óseo en la pared endometrial posterior; se extrajo
y se envió al servicio de patología para confirmar el
diagnóstico. El reporte histopatológico mostró metaplasia
ósea extensa con endometrio proliferativo.
Dos ciclos después de la intervención quirúrgica, la
paciente logró un embarazo espontáneo que llegó a
término.

CASO 3

Paciente de 35 años de edad, infertilidad secundaria
de ocho a diez años y antecedentes ginecoobstétricos
de pérdida gestacional de siete semanas de embarazo;
se realizó legrado uterino instrumentado sin complicaciones.
La paciente señaló ciclos menstruales regulares,
sin dismenorrea o dispareunia. En el estudio inicial de
infertilidad el ensayo ultrasonográfico transvaginal
identificó áreas hiperecogénicas en el endometrio.
En el examen histeroscópico se observó tejido óseo,
se extrajo y se envió al servicio de patología para
confirmar el diagnóstico. El reporte histopatológico
señaló metaplasia ósea. El estudio ultrasonográfico
no mostró imágenes compatibles con tejido óseo. La
paciente se encuentra en un programa de fertilización
in vitro por insuficiencia ovárica precoz.

CASO 4

Paciente de 36 años de edad, infertilidad secundaria
y antecedentes de pérdida gestacional en el primer
trimestre (cinco años antes). El legrado uterino instru
mentado se realizó sin complicaciones. Antecedentes
personales sin importancia, ciclos menstruales regulares,
sin dismenorrea o dispareunia y estudio de
infertilidad sin alteraciones. El estudio transvaginal
reportó áreas hiperecogénicas compatibles con metaplasia
ósea; el tejido se removió por histeroscopia y
se confirmó por el servicio de patología.
Estos casos se detectaron en el Centro Especializado
para la Atención de la Mujer del Hospital Ángeles
Lomas, Huixquilucan, Estado de México desde 1985
hasta el 2004. Dichos casos comprenden pacientes de
26 a 35 años de edad con infertilidad y pérdida previa
en el primer trimestre del embarazo. Tres casos se
trataron con legrado uterino instrumentado y uno con
aspiración. En estas pacientes se excluyó la ingestión
excesiva de calcio y vitamina D; nefrolitiasis, hipoestrogenismo
y enfermedad pélvica.

REVISIÓN BLIOGRÁFICA

La metaplasia ósea es una enfermedad muy rara.3 La
mayoría de las pacientes sufre infertilidad secundaria
y antecedentes de pérdida gestacional (80%), según el
reporte de este estudio y la revisión bibliográfica. En algunas
ocasiones se relaciona con irregularidad menstrual
y subsiguiente dispareunia.1,2 En este ensayo, sólo una
paciente tuvo dolor y el resto, irregularidad menstrual.
Durante el seguimiento de las pacientes se realizaron
estudios ultrasonográficos por sospecha de
metaplasia ósea; sus reportes señalaron áreas o bandas
de densidad hiperecogénica con sombra acústica en
el endometrio.2
El diagnóstico final se estableció con observación
directa por histeroscopia, legrado uterino instrumentado
y biopsia. El espécimen obtenido se envió al
servicio de patología para confirmar el diagnóstico. La
metaplasia ósea se considera tejido heterotópico; gran
parte de este tipo de tejido se identifica en el endometrio,
huesos, cartílago, nervio y músculo.2,5,6
La metaplasia ósea se distingue del aborto incompleto
o “huevo muerto y retenido” por la ausencia de
reaccion tisular periférica; esto sugiere desarrollo óseo
endógeno y falta de oscificacion endocorial.2,3
En la mayoría de las pacientes no se detectan complicaciones
en el cuello uterino; sin embargo, se tienen
reportes de metaplasia ósea después de realizar el
procedimiento por asa diatérmica.1
Se han propuesto varias teorías para explicar
este padecimiento, pero las más aceptadas son las
siguientes:









Figuras 1 a la 3. Resección histeroscópica de fragmentos de
osificación endometrial.


• La metaplasia ósea se origina a partir de células
estromales, principalmente fibroblastos, con diferenciación
celular a osteoblastos.
• Estimulación estrogénica del endometrio.
• La retención de partes fetales estimula la osteogénesis
del tejido endometrial circundante.
• Implantación y retención de tejido embrionario,
sin tejido óseo, en las pérdidas gestacionales tempranas.
• Calcificación distrófica de tejido necrótico
retenido después de realizar el legrado uterino instrumentado.
• Inflamación endometrial crónica, secundaria a
endometritis o piometra.
• Enfermedades metabólicas (hipercalcemia, hipervitaminosis
D, hiperfosfatemia).7
La osificación de células estromales y la formación
de cartílago heterotópico pueden originarse por tumores
mesodérmicos malignos; por lo tanto, deben
formar parte del diagnóstico diferencial de este padecimiento.
3
Hace poco se señaló una teoría vinculada con el
sistema superóxido dismutasa de los radicales libres.
Esta enzima antioxidante tiene función importante
en la diferenciación endometrial y se relaciona con
osificacion en dicho órgano.
La inflamación crónica postaborto, secundaria a la
retención de tejido, aumenta la formación de radicales
superóxido y el factor de necrosis tumoral desde los
fagocitos mononucleares. La reducción de superóxido
dismutasa, en el endometrio, es incapaz de defenderse
del daño celular; de esta manera, las células madre estromales
sufren daño y se transforman en osteoblastos.2,3
La metaplasia ósea afecta la fertilidad de una u otra
forma: funciona como cuerpo extraño o simula un dispositivo
intrauterino con la correspondiente respuesta
inflamatoria y liberación de citocinas.2,8,9
El tratamiento de esta enfermedad es variable,
puede realizarse legrado uterino instrumentado,
histerectomía o histeroscopia. La histerectomía no es
una opción viable para las pacientes con infertilidad.
También, el legrado uterino instrumentado no es conveniente,
puede dañar en mayor grado el endometrio
y formar adherencias intrauterinas que afectan la
fertilidad; esto sin garantizar la extracción completa
del tejido heterotópico.2,3,7
En la actualidad, la histeroscopia determina el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. La
finalidad de extirpar el tejido óseo, manualmente
o con la ayuda del electrocauterio, es reducir la
formación de adherencias intrauterinas. Cuando la
osificacion endometrial es extensiva, debe repetirse
el procedimiento histeroscópico; cuando la lesión
es endometrial es muy profunda, por ello debe utilizarse
el resectoscopio. El tratamiento estrogénico
no es práctico (se mantiene en controversia), pues
el endometrio tiene alta capacidad de proliferación
celular.2-4,7-10
La metaplasia ósea endometrial es una enfermedad
que debe sospecharse en pacientes con infertilidad,
pérdida gestacional en el primer trimestre e imágenes
ultrasonográficas características. La histeroscopia es
un procedimiento determinante en el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad. Es una técnica rápida
e inocua que permite recuperar la fertilidad. El tratamiento
quirúrgico de la metaplasia ósea mejora la
perspectiva de embarazos futuros.

REFERENCIAS

1. Bedaiwy MA, Goldberg JM, Biscotti CH. Recurrent osseous
metaplasia of the cervix after loop electrosurgical excision.
Obstet Gynecol 2001;98:968-70.
2. Garcia F, Kably A. Metaplasia ósea del endometrio como
causa de infertilidad. Abordaje histeroscópico. Gin Obstet Mex
1999;67:37-41.
3. Bahceci M, Cem L. Osseous metaplasma of the endometrium:
a rare cause of infertility and its hysteroscopic management.
Human Reprod 1996;11:2537-39.
4. Melius FA, Julian TM, Nagel TC. Prolonged retention of intrauterine
bones. Obstet Gynecol 1991;78:919-21.
5. Bathia N, Hoshiko MG. Uterine osseous metaplasma. Obstet
Gynecol 1982;60:256-59.
6. Anderson MC, Robboy SJ, Rusell P, Morse A. In: Endometritis,
metaplasia, polyps and miscellaneous changes. Robboy SJ,
Anderson MC, Russell P, editors. Pathology of the female
reproductive tract. 1st ed. Philadelphia: Churchill Livingstone,
2002;pp:285-303.
7. Torne A, Jou P, Pagano R, Sanchez I, et al. Endometrial ossification
successfully treated by hysteroscopic resection. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;66:75-77.
8. Marcus SF, Bhattacharya J, Williams G, Brinsden P, Hamou J.
Endometrial ossification: a cause of secondary infertility. Am J
Obstet Gynecol 1994;170:1381-3.
9. Archaya U, Pinion SB, Parkin DE, Hamilton MPR. Osseous
metaplasma of the edometrium treated by hysteroscopic
resection. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:391-2.
10. Quiñonez C, Fugarolas J, Kably A. Osificación del endometrio.
Gin Obst Mex 1985;53:263-4.