René Cortés Flores,* Ernesto Arnoldo López Vera,* Óscar Ignacio Hortiales Laguna,*
José Luis Ramírez Reyna,* Óscar Armando González Díaz,* Luis Fernando Ramírez Sánchez**
RESUMEN
Antecedentes:
la histerectomía total laparoscópica es una alternativa de aplicación creciente en el tratamiento quirúrgico de las afec-
ciones uterinas.
Objetivo:
describir los resultados obtenidos en las pacientes a quienes se realizó histerectomía total laparoscópica como tratamiento de
la patología uterina benigna.
Material y método:
estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo efectuado en 151 pacientes a quienese se realizó histerectomía total
laparoscópica entre octubre de 2008 y julio de 2011.
Resultados:
la edad promedio de la población fue de 42.5
años
(30 y 56años); el índice de masa corporal promedio, 25.8
kg/m2(18-37kg/m2). La indicación quirúrgica más frecuente fue miomatosis
uterina en 121 casos (80.1%). El tiempo quirúrgico promedio fue de
140.3 minutos (70-275 minutos), sangrado
total promedio de 131 mL (50-400 mL) y 3 casos (1.98%) de lesión
vesical advertida. La evolución posquirúrgica inmediata transcurrió en 1.4 días (1-7
días) de hospitalización. Las complicaciones posquirúrgicas tardías fueron:
formación
de fístulas en las vías urinarias en siete casos (4.63%); en un caso
(0.66%) se infectó la cúpula vaginal. El peso promedio de
las piezas quirúrgicas fue de 210 g (50-650 g).
Conclusiones:
la histerectomía total por laparoscopia es una adecuada opción terapéutica. Consideramos que una selección cuidadosa
de la paciente es fundamental para obtener los mejores resultados.
Palabras clave:
histerectomía laparoscópica, indicaciones, complicaciones.
*Médico adscrito al servicio de Endoscopía Ginecológica.
**Residente de primer año de Biología de la Reproducción
Humana y Endoscopía Ginecológica.
Unidad Médica de Alta Especialidad número 23, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México.
Correspondencia: Dr. René Cortés Flores. Hidalgo 2480, Monterrey
64060, NL. Correo electrónico: drcortesgyn@yahoo.com.mx
Recibido: 7 de diciembre 2011. Aceptado: 8 de marzo 2012.
Este artículo debe citarse como: Cortés-Flores R, López-Vera
EA, Hortiales-Laguna OI, Ramírez-Reyna JL, González-Díaz OA,
Ramírez-Sánchez LF.
HisterectomÍa total laparoscópica: resultados
en un hospital de tercer nivel de atención. Ginecol Obstet Mex
2012;80(5):327-331
La histerectomía es una de las cirugías más frecuen-
tes en mujeres en edad adulta. Se estima que en
Estados Unidos se realizan cada año, aproximada-
mente, 550,000 procedimientos de este tipo, con una tasa
de mortalidad de 0.4%.
1
Los abordajes más frecuentes para
la extracción del útero son el abdominal y el vaginal. En
1989 apareció la primera descripción de Reich de la his-
terectomía laparoscópica;
2 a partir de entonces el abordaje
laparoscópico ha experimentado una aplicación creciente
a un grado tal que en algunos centros del mundo es la vía
más utilizada.
3 En México no existe información que permita deter-
minar el número y la proporción de cada una de las vías
de abordaje empleadas en la histerectomía. En nuestro
hospital, desde 1990, existía la práctica de la histerectomía
vaginal asistida por laparoscopia. Fue a partir de octubre
de 2008 que comenzamos a realizar la histerectomía total
laparoscópica, lo que permitió aumentar la experiencia de
los cirujanos en el procedimiento quirúrgico. En el periodo
comprendido entre octubre de 2008 y julio de 2011 se
realizaron en nuestro hospital 5,217 histerectomías por
patología benigna, de las que 4,143 (79.4%) fueron por
vía abdominal, 923 (17.7%) por vía vaginal y 151 (2.9%)
por laparoscopia.
El objetivo de este trabajo es describir los resultados
obtenidos en las pacientes a quienes se hizo histerecto-
mía total laparoscópica como tratamiento de la patología
uterina benigna y analizar comparativamente los estudios
publicados en México y en otros países.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo efectuado
mediante la recopilación de datos de los expedientes clíni-
cos de las pacientes a quienes se realizó histerectomía total
por laparoscopia entre el 1 de octubre de 2008 y el 31 de
julio de 2011 en la Unidad Médica de Alta Especialidad
número 23 del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Las variables obtenidas de los expedientes clínicos se
agruparon de la siguiente manera:
•Prequirúrgicas:
edad, índice de masa corporal
(IMC) e indicación quirúrgica.
•Transquirúrgicas:
tiempo de la cirugía, cantidad de
sangrado, tasa de conversión a cirugía abierta y peso
de las piezas quirúrgicas.
•Posquirúrgicas:
evolución posquirúrgica durante la
hospitalización y días de hospitalización.
•Complicaciones:
a) Mayores:
hemorragia, lesión advertida durante la
cirugía del intestino o uréter y formación de fístu-
las ureterales o vesicales, readmisión hospitalaria o
reintervención quirúrgica por absceso pélvico o san-
grado activo.
b) Menores:
fiebre y lesión vesical con reparación
transquirúrgica.
RESULTADOS
Se realizaron 151 histerectomías totales por laparoscopia;
la edad media de la población fue 42.5 años (con límites
de 30 y 56años); el IMC promedio fue de 25.8 (18-37). La
indicación quirúrgica más frecuente fue miomatosis uteri
-na en 121 casos (80.1%) seguida por hemorragia uterina
anormal en 25 casos (16.5%), endometriosis en dos casos
(1.3%) y otras causas en tres casos (1.9%).
Entre los resultados transquirúrgicos se encuentra un
tiempo quirúrgico promedio de 140.3 minutos (70-275 mi-
nutos); se cuantificó que el sangrado total fue de 131 mL
(50-400mL); hubo conversión a cirugía abierta en cinco
casos (3.3%). La decisión de conversión a cirugía abierta
se tomó inmediatamente al realizar la primera visualiza-
ción endoscópica en cuatro casos por encontrar miomas
de grandes elementos que dificultarían llevar a cabo el
procedimiento laparoscópico, y en un caso fue durante el
procedimiento quirúrgico por dificultades técnicas debido
a la falla del instrumental. En tres casos (1.98%) ocurrió
una lesión vesical advertida que se reparó inmediatamente
durante el procedimiento. No se reportó ningún caso de
lesión intestinal. El peso promedio de las piezas quirúr-
gicas analizadas fue de 210g (50-650g).
La evolución posquirúrgica inmediata fue en un tiempo
promedio de hospitalización de 1.4 días (1-7 días).
La principal causa de prolongación del tiempo de hospitalización
fue: fiebre en cinco casos (3.3%). Las complicaciones
posquirúrgicas tardías fueron: formación de fístula uretero-
vaginal en cuatro casos (2.6%), fístula vésico-vaginal en
dos casos (1.3%) y fístula vésico-uretero-vaginal en un
caso (0.66%). En un caso (0.66%) se infectó la cúpula
vaginal que ameritó la hospitalización de la paciente dos
semanas después de la cirugía y evolucionó de forma
satisfactoria con antibióticos.
DISCUSIÓN
Desde su primera descripción, la histerectomía por laparos-
copia ofrece ventajas bien establecidas en comparación con
la técnica abierta por vía abdominal, como la reducción de
la cantidad de sangrado, del dolor posoperatorio, del tiem-
po de hospitalización y menor tiempo de incorporación
a las actividades cotidianas, disminución de los costos
económicos y mejores resultados estéticos. Sin embargo,
el tiempo quirúrgico es mayor; 4 además, el acceso a esta
técnica es aún limitado para la mayoría de la población que
la requiere, principalmente por la necesidad de contar con
equipo técnico adecuado y al reducido número de cirujanos
capacitados para realizar el procedimiento. Otra desventaja
es la necesidad de una curva de aprendizaje más larga por
parte de los cirujanos para optimizar los resultados.
En México son pocos los estudios que reportan la ex-
periencia y los resultados al efectuar el procedimiento.
5,6,7
En nuestro estudio encontramos que los resultados de las
variables estudiadas son similares a los publicados en
otros centros de México y el mundo, con excepción de las
lesiones a las vías urinarias en la que nuestra incidencia
es mayor (Cuadro 1).
8,9,10
Las lesiones a la vía urinaria sucedieron en 10 casos
(6.62%). En tres casos (1.98%) fueron lesiones vesicales
advertidas durante el procedimiento quirúrgico, reparadas
inmediatamente por vía laparoscópica sin complicaciones
agregadas y evolución satisfactoria. En siete casos (4.63%)
se formaron fístulas urinarias; el diagnóstico de los siete
casos se realizó en los primeros 14 días posteriores a la
cirugía y corresponde a lesiones térmicas por extensión a
las vías urinarias por el uso de energía monopolar o bipolar,
lo que también está descrito en otros estudios, como la
causa más frecuente de lesiones de las vías urinarias.
11
De las pacientes con formación de fístulas,
seis casos se valoraron y trataron posteriormente en el servicio de Urología
Cuadro 1
Resultados de las investigaciones sobre la aplicación de histerectomía total laparoscópica
Murillo y col. Morgan y col. Ayala y col. Hoffman y col.
Cipullo y col. Bonilla y col. UMAE núm. 23
Número
de casos 204 87
198 108 157
511 151
Edad
(años) 43.9 (25-71) 39.08 41.8
(34-66) 45.5 (28-63) 50.25
44 42.5 (30-56)
Indice de masa corporal
(kg/m2)
NR 29.5 29 (26.1-32.6) 27.5
(19.1-48.7) 27.6 28.7 (18.2-65.4) 25.8 (18-37)
Tiempo
quirúrgico (min) 159.5 (30-358) 123 139.3
(75-225) 131 (70-300) 121.7 NR 140.3
(70-275)
Sangrado
(mL) NR 151 119
(50-350) 50 (10-400)
NR 175 131 (50-400)
Lesión vesical n (%) 2
(0.98) 1 (1.14) 2 (1.01) 1 (0.9)
2(1.26) 5(1) 3 (1.98)
Peso
del útero (g) NR 387
222 (90-860) 144 (49-900)
169 225
210 (50-650)
Estancia
hospitalaria (días)2.6 0.8
2.3 (2-4) 1.25
Nr 1.3 1.4 (1-7)
Lesiones ureterales y
Formación
de fístulas n (%)1 (0.49) 1 (1.14)
0 0
1(0.63) 1(0.2) 7
(4.6)
NR: No reportado
ginecológica de este hospital con evolución adecuada y en
un caso no se pudo continuar el seguimiento.
Al analizar esta mayor incidencia de lesiones urina-
rias se encontró que corresponde al periodo de la curva
de aprendizaje de los cirujanos que se adiestraron para
realizar este tipo de cirugía. Este fenómeno está descrito
en otros estudios publicados, en los que se menciona que
la mayor incidencia de lesiones urinarias sucede durante
los primeros años de realización de la histerectomía lapa-
roscópica; también se observa que la mayor incidencia de
lesiones se relaciona directamente con los cirujanos con
menor número de procedimientos realizados en compara-
ción con los cirujanos que acumulan más experiencia.
10,12. Por estocreemos que al fortalecer nuestra experiencia al
seguir efectuando el procedimiento quirúrgico en mayor
número de casos, mejorarán los resultados y disminuirán
las complicaciones.
Para nuestra institución, la histerectomía total lapa-
roscópica representa una buena opción terapéutica para
las mujeres derechohabientes porque la menor estancia
hospitalaria y la pronta recuperación en comparación con
la histerectomía total abdominal significa una disminu-
ción de los costos de atención hospitalaria y de los días
de incapacidad laboral de la paciente trabajadora.
CONCLUSIONES
La histerectomía total por laparoscopia es una opción tera-
péutica segura y eficaz para el tratamiento de la patología
uterina benigna. Es importante la adecuada selección de
las pacientes a quienes se realizará este procedimiento,
además de contar con la infraestructura adecuada y per-
sonal médico con la suficiente experiencia, para obtener
los mejores resultados. Consideramos que esta técnica
quirúrgica deberá realizarse cada vez con mayor frecuen-
cia porque sus beneficios están plenamente demostrados.
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