RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS MIOMAS SUBMUCOSOS

RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS MIOMAS SUBMUCOSOS. INFORMACIÓN PARA PACIENTES


Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes del útero y representan la indicación más común para la realización de una histerectomía. Cerca del 20-25% de las mujeres mayores de 35 años presentan alteraciones miomatosis del útero. El útero miomatoso es una patología típica de las mujeres que se encuentran en la cuarta y la quinta década de la vida pero puede ser causa de alteraciones hemorrágicas y problemas de fertilidad en mujeres más jóvenes.

Según su localización los miomas se clasifican entres grupos:

Miomas submucosos, que se desarrollan directamente por debajo del endometrio y que pueden ser pediculados o planoextenedidos dentro de la cavidad uterina.
Miomas intramurales, que se localizan en el plano muscular del útero.
Miomas subserosos, que se desarrollan directamente por debajo de la serosa uterina y que pueden ser pediculados o planoextendidos.

Sintomatología Clínica y diagnóstico.

Los miomas submucosos pueden provocar alteraciones hemorrágicas y ser poco reconocidos con medidas diagnósticas “a ciegas” como el raspado o el tacto bimanual. Estos miomas pueden provocar los siguientes síntomas clínicos:

Alteraciones hemorrágicas del tipo menorragias y metrorragias, posiblemente acompañadas de anemia.
Dismenorrea o dolores hipogástricos o lumbosacros.
Alteraciones de la fertilidad.
Inducción de un aborto o amenaza de parto prematuro por estímulo de las contracciones uterinas.

Según su localización y tamaño los miomas uterinos pueden ser asintomáticos y diagnosticarse por el examen clínico-ginecológico, por la ecografía o por una histerosalpingografía.
Para establecer el diagnóstico definitivo y determinar el tipo , la localización y la extensión del mioma es obligatorio realizar una histeroscopia.

Resección histeroscópica.

El caso ideal para la extracción histeroscópica transcervical de un mioma es el mioma submucoso pediculado de localización intracavitaria. Con la extensión intramural de un mioma submucoso se deben utilizar técnicas quirúrgicas histeroscópicas especiales; muchas veces puede ser necesario extraer por completo el mioma submucoso en dos o más procedimientos histeroscópicos de corte.

La miorresección histeroscópica electroquirúrgica es un procedimiento muy interesante y cuidadoso, un método terapéutico de primera elección para la extracción de los miomas submucosos de tipo 0 y de tipo I. Mientras se evalúen los límites del método por emplear durante el examen prequirúrgico la extracción completa del mioma dará resultados excelentes en el largo plazo. Antes del procedimiento es preciso evaluar el tamaño, el número, la localización y la extensión intramural de los miomas por histeroscopia y ecografía para valorar la posibilidad de un procedimiento histeroscópico.

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN EN GINECOLOGÍA

Cirugía Laparoscópica en Ginecología

Qué es ?

Es una nueva técnica quirúrgica que ha venido a cambiar en forma radical las implicaciones quirúrgicas y postoperatorias en las cirugías abdominales. Casi el 80% de toda la cirugía ginecológica puede realizarse actualmente usando el laparoscopio.

Cómo se realiza ?

A través de pequeñas incisiones, menores de 1 cm, que no afectan el tejido muscular ni otras capas de la pared abdominal, insertando tubos delgados que conducen una minúscula cámara de video con iluminación propia y todo el instrumental necesario para llevar a cabo la operación

Ventajas

" Mejor visualización ( 6-8 veces con lentes convencionales )

" Diagnóstico y tratamiento simultáneos

" Menor traumatismo tisular y reducida formación de adherencias

" Facilita las modalidades de otros tratamientos

" Bajas tasas de complicaciones

" Menor agresión para el paciente ( incisiones pequeñas, estéticas, menor dolor postoperatorio, tasas de infección bajas y rápida recuperación.

" Beneficios Sociales e Institucionales

Indicaciones Laparoscopía Diagnóstica

" Malformaciones genitales

" Esterilidad primaria y secundaria

" Diagnóstico diferencial de cuadro doloroso abdominal

" Evaluación preoperatoria

" Irritabilidad vesical rebelde a tratamiento

" Localización de cuerpos extraños

" Monitoreo laparoscópico en histeroscopía, neovagina

Indicaciones Laparoscopía Segunda Mirada

" Respuesta a tratamiento médico

" Evolución postoperatoria

" Seguimiento a terapia oncológica

Indicaciones Laparoscopía Operatoria

"Utero

Miomectomía, cuerpos extraños, adhesiólisis, perforación uterina, monitoreo en cateterismo tubocornual, histerectomía total laparoscópica, cerclaje cervical.

" Salpinge

Cromopertubación, fimbrioplastía, salpingostomía, salpingolisis, oclusión tubaria bilateral, plastía tubaria, terapia endometriosis, ampulofimbrioscopía .

" Ovario

GIFT, ZIFT, FIVTE, cistectomía, ooforectomía .

" Otros

Ligamentopexia, simpatectomía, Burch, colecistectomía, apendicectomía, hernioplastía .

Contraindicaciones

Absolutas

Riesgo Qx-Anestésico elevado

Trastornos hemorragíparos agudos

Peritonitis aguda ( ? )

Masa pelvica a nivel de cicatriz umbilical ( ? )

Fístula u oclusión intestinal

Enfermedad sistémica grave

Radioterapia

Pelvis congelada

Inexperiencia

Falta de equipo adecuado

Relativas

Hernia umbilical o diafragmática

Obesidad ( ? )

Embarazo ( ? )

Cáncer que incluya pared abdominal anterior

Choque ( ? )

HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA

¿Qué es?

La histeroscopia es un método de diagnóstico que consiste en introducir una lente a través del cuello del útero para visualizar la cavidad uterina. A la lente se le puede adaptar una cámara y ésta conectarse a un monitor para que la exploración sea más sencilla e igualmente se puede adaptar un vídeo para grabar las imágenes que se van obteniendo.Para realizar la histeroscopia se necesita de un medio que distienda la cavidad uterina. Actualmente los medios que se utilizan son de dos tipos: gaseosos (CO2)o líquidos (solución salina, solución de glicina , dextrano). Para la histeroscopia diagnóstica generalmente se utiliza CO2 o solución salina.

Indicaciones

· Hemorragia uterina anormal ( alteraciones del ciclo menstrual y metrorragias).

· Cáncer uterino.

· Esterilidad e infertilidad ( abortos de repetición).

· Malformaciones uterinas ( tabiques).

· Detección de cuerpos extraños.

· Examen del producto de la gestación.

· Hemorragia vaginal en pediatría.

· Evaluación de trompas uterinas.

· Patología de la cavidad uterina (pólipos, miomas, hiperplasia).

Contraindicaciones

Absoluta:

· Infección Pélvica activa.

Relativas:

· Malignidad cervical.

· Hemorragia uterina.

· Embarazo.

· Enfermedad cardiovascular severa.

· Perforación uterina.

Condiciones

Conviene que la paciente esté en la primera fase del ciclo, lo que significa nada más acabar la regla y antes de la ovulación.Antes de realizar la histeroscopia, la noche previa y ese mismo día por la mañana puede tomar un espasmolítico o un antiprostaglandínico junto con un sedante suave.La paciente se coloca en posición ginecológica, a continuación se adapta el histeroscopio, se introduce a través de la vagina , posteriormente a través del orificio cervical externo y se va introduciendo lentamente haciendo que el gas o el medio de distensión dilate el orificio cervical interno y por ultimo la cavidad uterina. Después de la exploración conviene que la paciente se quede en reposo, durante 5 ó 10 minutos.

Complicaciones

Si la técnica se hace con cuidado, puede que no se produzca ninguna complicación, salvo algunas reacciones vasovagales (disminución de la tensión arterial) por dolor durante la exploración. Puede resultar especialmente difícil la entrada en la cavidad del útero por estenosis del orificio cervical interno, lo cual puede favorecer que se realice una falsa vía. Esto es especialmente difícil que suceda cuando se realiza sin anestesia o con poca anestesia local. De igual manera, se puede llegar a producir un orificio en la pared uterina, que se llama perforación uterina.Otra complicación, también poco frecuente, son las relacionadas con los medios de distensión ( CO2, líquidos) ,que consiste en paso de medio de distensión a la circulación general.El sangrado es otra complicación y pueden producirse infecciones. Las complicaciones tardías son infrecuentes también..

HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA

Cuando la misma técnica histeroscópica ya comentada se utiliza para tomar muestras, resecar formaciones endometriales o intervenir, se denomina quirúrgica.La histeroscopia operatoria permite resolver una amplia gama de padecimientos con excelentes resultados, riesgo mínimo y rápida recuperación de la paciente. Se realiza con medios de distensión líquidos. Si no se utiliza electrocirugía o ésta es de tipo bipolar, se pueden utilizar cualquiera de los tres medios de distensión líquidos ya comentados.Si la electrocirugía es de tipo monopolar debe realizarse siempre la histeroscopia con Glicina o Dextrano.Según el tipo de histeroscopio quirúrgico que se utilice a veces es preciso dilatar el orificio cervical interno para introducir el aparato a través de éste. Según la necesidad de dilatar el orificio cervical interno se precisa más o menos anestesia y con frecuencia la histeroscopia quirúrgica se hace con anestesia local, epidural o general.Se puede hacer de forma ambulatoria si la lesión a resecar es especialmente pequeña, con poco riesgo de complicaciones y la anestesia no supone un inconveniente para el alta o con ingreso mínimo de 24-48 horas.

Indicaciones

· Ablación endometrial por hemorragia uterina anormal.

· Miomectomía submucosa y parcialmente intramural (50%).

· Malformaciones uterinas y septo.

· Lisis de adherencias intrauterinas.

· Cateterización tubaria por obstrucción proximal.

· Reproducción asistida ( GIFT, ZIFT).

· Extracción de cuerpos extraños ( DIU, metaplasia ósea, etc.).

· Esterilización.

Contraindicaciones

Las mismas que en la histeroscopia diagnóstica.

Condiciones

La preparación de la paciente en esta histeroscopia depende de qué es lo que se vaya a realizar. En ocasiones es conveniente suspender las reglas durante 2 a 4 meses como preparación del endometrio, por ejemplo en casos de resección de miomas uterinos o de tabiques, con lo que sangra menos y se tiene mejor visibilidad.En otras ocasiones no hace falta preparar el endometrio, sino que simplemente se esté en la primera fase del ciclo.Mediante la histeroscopia quirúrgica se pueden tratar patologías como pólipos endometriales, miomas submucosos, se pueden resecar tabiques uterinos realizar liberación de adherencias en el síndrome de Asherman.

Complicaciones

Se pueden producir complicaciones con más frecuencia que en la histeroscopia diagnóstica. Además de la creación de la falsa vía o de la perforación uterina, otra complicación puede ser la intravasación del medio de distensión a la circulación sanguínea, intoxicación acuosa ( > 1.5 lts.). Otras posibles complicaciones son las quemaduras si se utiliza electrocirugía en zonas que no debe intervenirse.Como se ha comentado antes, también son posibles los riesgos de endometritis y ocasionalmente pueden producirse hemorragias importantes, según el tipo de intervención.

Conclusiones

La finalidad de la histeroscopia ambulatoria es ampliar el diagnóstico en la consulta ginecológica a través de la observación macroscópica directa de la cavidad uterina . Como este examen se puede realizar en el consultorio en forma sencilla y sin anestesia ni preparación especial alguna, la mayoría de las pacientes no experimentan dolor y el riesgo del procedimiento es bajo, se espera que la histeroscopia se una parte fundamental, como lo es la ecografía transvaginal, del repertorio diagnóstico de los ginecólogos externos. El nuevo instrumental es una contribución fundamental al logro de este objetivo.