MANEJO DE LA MASA ANEXIAL.

ARTÍCULO ORIGINAL

Manejo de la masa anexial
Management of adnexal mass

Francisco M García Rodríguez1, Nicolás Sánchez2, Ziad Aboharp Hassan3,
Ángela Hernández Rubio3

1Jefe de la Unidad de Oncología, 2Médico residente de tercer año, 3Cirujano oncólogo, adscrito a la Unidad de Oncología, 4Cirujana
oncóloga, adscrita a la Unidad de Oncología. Hospital Juárez de México.
Solicitud de sobretiros: Dr. Francisco Mario García Rodríguez, Av. Instituto
Politécnico Nacional Núm. 5160, Col. Magdalena de las Salinas, C.P.
07760, México, D. F. Correo electrónico: fgarcia–onco@yahoo.com.mx

Resumen

Introducción. La masa anexial representa un reto diagnóstico
y terapéutico. El diagnóstico preciso es mediante biopsia.
Muchas pacientes son intervenidas en forma innecesaria; sin
embargo, el no hacerlo deja al clínico frente a la disyuntiva
de dejar en observación un cáncer. Se han tratado de identificar
factores pronósticos que auxilian las decisiones sobre la
masa anexial.
Objetivo. Determinar factores para predecir si la masa pélvica
es benigna o maligna.
Material y métodos. Se revisaron todas las pacientes ingresadas
al Servicio de Oncología del Hospital Juárez de México
con diagnóstico de masa anexial. A todas se les realizó exploración
clínica, exámenes preoperatorios, ultrasonido pélvico
y, según el caso, marcadores tumorales. Se tomó en cuenta
edad, tamaño tumoral, características sonográficas, elevación
de marcadores y síntomas.
Resultados. Se analizaron 181 pacientes, con un promedio
de edad 41.8 años, tiempo de evolución de síntomas 4.7 meses,
110 premenopáusicas, 71 posmenopáusicas. De todos los
factores pronósticos analizados tuvieron significancia estadística
para sospecha de malignidad: edad mayor a 50 años,
tamaño tumoral 15 cm o más, menor tiempo de evolución,
características ultrasonográficas de tumor heterogéneo, elevación
de Ca-125 y coexistencia con ascitis.
Conclusiones. La masa anexial constituye un reto para el
clínico. Es difícil precisar su origen, la sintomatología es
inespecífica, muchos de estos síntomas son datos ultrasonográficos
y no hay ningún estudio totalmente específico
o sensible. Todas las pacientes con masa anexial están en el
grupo de alto riesgo, y se les deberá realizar exploración
quirúrgica.
Palabras clave: masa anexial, biopsia, características ultrasonográficas,
alto riesgo.

Summary

Introduction. The adnexal mass represents a diagnostic and
therapeutic challenge. The only way of achieving a correct
diagnosis is by means of biopsy. Many patients will be taken
unnecessarily to the operating room. However obviating
surgery leaves the clinician with the doubt of whether he is
leaving a cancer behind. Prognostic factors which might help
in deciding which patients merit surgical treatment and which
not have been tried to identify.
Objective. To determine if there are prognostic factors which
can predict the nature of a pelvic adnexal mass.
Material and methods. We reviewed all the patients
admitted to the Oncology department at the Juarez Hospital
in Mexico City with diagnosis of adnexal mass. All patients
had clinical exam, preoperative exams, pelvic ultrasound
and depending on the case serum tumor markers. We
recorded patients age, tumor diameter, sonographic characteristics
and symptoms.
Results. We analyzed 181 cases. The average age was 41.8
years. The mean time to diagnosis was 4.7. 110 premenopausal
and 71 postmenopausal. Of all prognostic factors analyzed,
the only ones who reached statistical significance were age
beyond 50 years, tumor diameter superior to 15 cm, shorter
time of evolution, sonographic characteristics of the tumor,
especially heterogeneous, elevation of tumor marker Ca-125
and presence of ascitis.
Conclusion. The adnexal mass constitutes a diagnostic
dilemma for the clinician. It is difficult to ascertain its origin.
Symptoms are unspecific, many lesions are findings at the
ultrasound and there is no single 100% sensitive and specific
study. All patients presenting with an adnexal mass and belong
to high risk group should be immediately taken intro the operating
room to biopsy the mass and having a precise diagnosis.
Key words: adnexal mass, biopsy, sonographic characteristics,
high risk.




Introducción

Los tumores anexiales representan un padecimiento
ginecológico frecuente. El diagnóstico diferencial es complejo
debido a que anatómicamente los anexos están formados por
las trompas de Falopio, el ligamento redondo, ovarios y
estructuras en el interior del ligamento, que se formaron a
partir de los restos embrionarios.1 Otro de los desafíos
diagnósticos está relacionado a la urgente necesidad de identificar
procesos potencialmente malignos, basados en el
concepto fundamental de que el tratamiento temprano del
cáncer se vincula con una disminución de la morbilidad y
mortalidad.
La etiología de las masas anexiales varía considerablemente
con la edad. En pacientes premenárquicas predominan los
tumores de origen germinal y exigen exploración quirúrgica
inmediata. Los tumores del estroma y epiteliales predominan
en mujeres posmenopáusicas y deben ser considerados malignos
hasta que se demuestre lo contrario.1,2 Durante la etapa
reproductiva la detección de anormalidades pelvianas es más
común por la frecuencia de trastornos menstruales y
dismenorrea que motiva consulta médica, siendo una práctica
rutinaria el solicitar un ultrasonido pélvico como parte del
estudio de estas pacientes. La mayoría de los tumores en este
grupo son benignos. En términos generales se ha sugerido en
la literatura que una masa anexial mayor a 8 cm, con septos,
sólida o mixta o heterogénea al ultrasonido, bilateral, ascitis,
con sintomatología como torsión, en la mujer posmenopáusica
y premenárquica debe ser llevada de inmediato a cirugía en
un intento por manejar de forma temprana un cáncer ovárico.2
Siguiendo esta regla muchas mujeres con lesiones benignas
son llevadas a procedimientos quirúrgicos innecesarios debido
a datos de enfermedad benigna limitable y no quirúrgica
de entrada.

Material y métodos

Se revisaron 181 expedientes de pacientes ingresadas al
servicio de Oncología, del Hospital Juárez de México, con
diagnóstico de masa anexial, la cual se identificó mediante
exploración física o utilización de ultrasonografía
abdominopélvica. Se diagnosticaron 181 masas anexiales. Se
excluyeron todas las pacientes con expediente incompleto o
estudio histopatológico, así como aquellas pacientes llevadas
a cirugía sin diagnóstico preoperatorio. Se midieron edad,
sintomatología, datos ultrasonográficos, tamaño de la masa,
determinación preoperatorio de Ca-125 y, en casos particulares,
edad, sospecha clínica, alfa feto proteína, deshidrogenasa
láctica y fracción beta de gonadotropina coriónica humana,
presencia o no de ascitis, tiempo de evolución, datos quirúrgicos
e informe histopatológico definitivo. Los resultados son
presentados como un análisis descriptivo. Las variables continuas
se expresan como media ± desviación estándar y las
variables categóricas como porcentajes. La comparación entre
ecografía y anatomía patológica fue hecha empleando el
análisis de chi cuadrado para proporciones. Para determinar
la sensibilidad se empleó la relación verdadero-positivo/total
de tumores malignos. Para especificidad verdadero-negativo/
total de tumores benignos.

Resultados

Se encontraron 181 pacientes portadoras de masa anexial e
intervenidas quirúrgicamente, 110 fueron premenopáusicas
y 71 posmenopáusicas. La edad promedio fue de 41.8 años
(rango de 15 a 86 años). Los datos ultrasonográficos mostraron
30 lesiones puramente quísticas, 44 puramente sólidas y
107 mixtas; estas últimas subdivididas en mixtas con septos
simples, con formación de papilas y heterogéneas; 32 casos
fueron bilaterales, el resto unilateral. De las lesiones líquidas
simples 26 casos (86%) fueron benignas, 3 malignas (10%) y
una limítrofe (3.3%). Las sólidas correspondieron a 19
malignos (44.1%), 25 benignos (55.8%); de las 107 masas
mixtas, 62 fueron benignas, 40 malignas y 5 limítrofes. Las
lesiones quísticas se subdividieron como septos simples (100%
benignas, lesiones heterogéneas sin formación de papilas),
19 malignas (82.6%), 4 benignas (17.3%) y de las
heterogéneas con formación de papilas 85.7% malignas,
11.9% limítrofes y sólo una lesión benigna. De 47 casos con
ascitis, 11 fueron benignas (3 quistes mucinosos y 3
endometriósicos, 2 tuberculosis peritoneales, uno por quiste
seroso, luteínico y teratoma maduro, respectivamente); mientras
que 35 fueron lesiones malignas (74%). La sintomatología
más frecuente fue dolor abdominal, aumento del perímetro
abdominal, siendo 12.7% asintomático y datos sonográficos,
así como casos urgentes en 6.62% que requirieron laparotomía
exploradora por abdomen agudo. Para los tumores malignos,
los datos constantes fueron líquido de ascitis en 47 casos, masa
palpable en 19 y pérdida de peso en 19. Para determinar el
tamaño de la masa se tomó el diámetro mayor por ultrasonido,
el cual para lesiones benignas fue 11.3 cm (rango 4 a 34
cm) y para malignas de 15.7 cm (rango de 4 a 36 cm).
De un total de 62 tumores malignos, 10 fueron neoplasias
malignas no ginecológicas. De las ginecológicas la más
frecuente es el cistadenocarcinoma seroso papilar (42.3%),
seguido del disgerminoma en 8 casos (15.3%). De los 113
tumores benignos, 106 fueron de origen ginecológico y
cistadenoma seroso (33%), quistes endometriósicos
(16%), leiomiomatosis (12.2%) y teratomas maduros (12.2%).
Las lesiones no ginecológicas incluyeron apendicitis aguda,
tuberculosis peritoneal, textiloma, lipoma retroperitoneal
y paraganglioma. Las lesiones malignas tuvieron un tiempo
de evolución de 6.8 meses, mientras que las benignas, el tiempo
promedio fue de 10.5 meses (rango 7 días a 10 años).
Se realizó marcador tumoral Ca-125 en 158 pacientes, de
los cuales 32 fueron lesiones benignas con quistes endometriósicos,
cistadenoma seroso y leiomiomatosis uterina. De
las lesiones malignas, 16 no elevaron el marcador, 8
ginecológicas primarias como cistadenocarcinoma seroso en
5 casos, células claras y cistadenocarcinoma mucinoso,
un caso en cada una. En aquellas pacientes en quienes se
sospechó malignidad, ésta se confirmó en 81% y en 24%
se presentaron lesiones no sospechosas.

Discusión

Los tumores anexiales representan una enfermedad
ginecológica frecuente. Es absolutamente anormal que una
mujer premenárquica y una posmenopáusica tengan aumento
de volumen de ovario, así como una masa. Este grupo de pacientes,
en términos generales debe ser sometido a estudio
histopatológico mediante laparotomía salvo casos seleccionados
en posmenopáusicas.3,4 En estas pacientes pueden existir
lesiones pequeñas, menores de 3 cm, quísticas puras, sin contenido
ni septos, sin ascitis, con Ca-125 normal, unilaterales,
en quienes se sugiere observación con repetición de ultrasonido
pélvico y Ca-125 cada cuatro meses.5,6 Un cambio en
tamaño, características del quiste o valores elevados de Ca-
125 promueven exploración quirúrgica o laparoscópica. Esta
conducta es válida en mujeres en edad reproductiva con tumores
de las características mencionadas y menores a 8 cm,
sugiriéndose el manejo con anovulatorios por ciclos de tres a
cuatro meses, confirmando el cambio ultrasonográfico y en
valor de Ca-125, ya que si hay disminución en los diámetros
de la masa, se deberá observar su evolución.5-7
Sin embargo, muchas masas pélvicas son llevadas a cirugía,
ya que escapan los criterios anteriores. Es habitual que la
mujer joven tenga dismenorrea, trastornos menstruales y consulte
al médico por estos motivos. Prácticamente, todas las
mujeres serán sometidas a un ultrasonido pélvico, que ha
mostrado ser un estudio altamente sensible y específico para
demostrar masas anexiales.8-10 La mayoría son quistes funcionales
simples, se ha demostrado que septos simples
no cambian el criterio hacia benignidad. El problema lo
representan los teratomas maduros –los tumores germinales
benignos más frecuentes en edad reproductiva– y los quistes
endometriósicos de ovario que se aprecian como masas mixtas en
el ultrasonido y que elevan de forma particular el Ca-125.11
La otra situación que complica un diagnóstico de certeza,
sin intervenir quirúrgicamente a la paciente, es que hay muchos
órganos en la pelvis, además de los ovarios: trompas de
Falopio (procesos inflamatorios anexiales agudos y crónicos,
quistes tubarios y paratubarios), útero (leiomiomatosis uterina),
apéndice cecal (apendicitis, abscesos apendiculares y
tumores apendiculares), ciego (tumores colónicos), tumores
retroperitoneales (sarcomas y benignos), padecimientos
inflamatorios crónicos (tuberculosis pélvica y peritoneal).
Todas estas lesiones cursaron en nuestra serie con masas
sólidas o mixtas, ascitis y, ocasionalmente, elevación de
Ca-125. Por ello, un grupo de pacientes no podrán evitar
ser llevadas a un procedimiento quirúrgico.12,13 Queda por
discernir si en estos casos la laparoscopia diagnóstica y terapéutica
podrían ser una alternativa poco invasiva, sin riesgo
de diseminación tumoral o creación de un seudomixoma
peritoneal, en caso de lesiones mucinosas y sin posibilidad
de siembra tumoral en sitios de inserción de puertos.14-16 En
el análisis de los datos recabados, es significativo estudiar
más los casos de tumores malignos, que los datos constantes
que hacen sospechar la existencia de una lesión maligna, los
cuales son: tamaño tumoral mayor a 15 cm, tiempo de evolución
corto, ascitis, masa heterogénea con formación de papilas,
elevación de Ca-125 y mujer posmenopáusica. En donde se
requiere de un alto índice de sospecha, únicamente hay datos
sobre tamaño tumoral para considerar tumores germinales en
mujeres jóvenes.
La morbilidad producida por una cirugía innecesaria no es
grave o significativa, pero crea costos adicionales de hospitalización,
quirófano y anatomopatológicos.

Conclusión

La masa anexial es un padecimiento frecuente, especialmente
en mujeres en edad reproductiva, la mayoría (80% o más)
de las lesiones son de naturaleza benigna. Es indudable que
la masa anexial en premenárquicas o posmenopáusicas
promueve exploración quirúrgica inmediata, ya que las posibilidades
de malignidad están incrementadas en estos grupos
de edad. Existe una gran proporción de mujeres jóvenes que
son sometidas a ultrasonido diagnóstico por problemas funcionales,
en quienes se descubrió una masa anexial
asintomática, pero se desconoce su historia natural. Estas lesiones
tienden a confundir al clínico, especialmente cuando
algunas pacientes elevan el marcador Ca-125, y coexisten con
ascitis o son mixtas o septadas. Padecimientos como quistes
mucinosos, cistadenomas serosos, teratomas maduros y quistes
endometriósicos son las principales causas de exploración
de la pelvis. Probablemente en este grupo, y en algunas mujeres
posmenopáusicas con lesiones pequeñas y marcador negativo,
quizá se deba aplicar la tecnología de la laparoscopia
diagnóstica y terapéutica con menor costo, días de internamiento,
morbilidad y rápida recuperación de la paciente. Sin
embargo, se requieren trabajos prospectivos para profundizar
en este punto.

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Manejo de la masa anexial

49 Gamo Vol. 5 Núm. 2, Mar-Abr 2006