REANASTOMOSIS TUBÁRICA POR VÍA LAPAROSCÓPICA.

La recanalización tubaria por vía laparoscópica:

En todos los países el control de la natalidad
es un tema importante en Salud Pública, siendo el
desarrollo de los diferentes métodos anticonceptivos
uno de los avances más significativos en
esta área, sin embargo, a pesar de existir múltiples
métodos de efecto transitorio, la esterilización
tubárica es aún frecuentemente utilizada en el
mundo entero. Desafortunadamente esta cirugía
se realiza en un número importante de pacientes
jóvenes que por diferentes motivos desean
posteriormente un nuevo embarazo. Esto lo
confirman Schwyhart y Kutner que revisaron
22 estudios y reportaron que el porcentaje de pacientes
que desean fertilidad luego de haber sido
esterilizadas oscila entre 1,3-15%. Dentro de las
razones más frecuentemente descritas están la
pérdida de un hijo (50,8%) y el cambio de pareja
(27,3%).
En la era de la reproducción asistida permanece
como controversia si ofrecer a las pacientes la
cirugía de reanastomosis o un programa de fecundación
in vitro (FIV), algunos autores recomiendan
este último procedimiento como primera elección.
Sin embargo, las tasas de embarazo globales por
ciclo de reproducción asistida son más bajas que
las que se obtienen con cirugía, aunque mejoran
cuando se realizan ciclos de FIV repetidos en la
misma paciente, con lo que se puede llegar hasta
70% en 3 ciclos. Estos tratamientos implican un
alto costo, tanto material como emocional, efectos
adversos de las drogas, además del riesgo implícito
de embarazo múltiple. Así también el acceso
a la medicina reproductiva dista de ser universal,
especialmente en países en desarrollo donde la
población que tiene acceso a estos métodos es
muy reducida. A pesar del costo material y el
riesgo asociado a la cirugía, tiene mejor relación
costo beneficio y por esta razón durante los treinta
últimos años ha sido la primera alternativa de tratamiento,
tanto por su accesibilidad y aplicabilidad
como por sus buenos resultados en términos de
tasas de embarazo. El tratamiento quirúrgico
estándar ha sido la microcirugía por laparotomía,
habiendo sido reportadas tasas de embarazo entre
el 70 y 80%. La evolución de la técnica y el
permanente desarrollo de material quirúrgico han
permitido que hoy en día esta cirugía se pueda
realizar por vía laparoscópica.

La recanalización tubaria por vía laparoscopica
es una técnica factible, probada y exitosa, sin
embargo, para su implementación con resultados
satisfactorios, es necesario contar con equipamiento
apropiado, experiencia previa en cirugía
abierta y entrenamiento en cirugía endoscópica.

FUENTE:

REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(2): 104-113

REANASTOMOSIS TUBÁRICA POR VÍA LAPAROSCÓPICA
Juan Raúl Escalona M.1,2, Benoît Rabischong1, Erdogan Nohuz1, Ana María Moraga P.3

1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Centre Hospitalier Universitaire, Clermont-Ferrand, Francia. 2 Departamento de Obstetricia y Ginecología; 3 Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

Inversión uterina no puerperal. Comunicación de un caso.

Caso clínico

Inversión uterina no puerperal. Comunicación de un caso.

Enrique Rosales Aujang,* Rubén González Romo**
Ginecol Obstet Mex 2005;73:328-31
* Ginecología y Obstetricia.
** Anatomía patológica.
Hospital General de Zona núm. 2, IMSS. Aguascalientes, Ags.
Correspondencia: Dr. Rubén González Romo. Primo Verdad núm.
235-308, Zona Centro, CP 20000. Aguascalientes, Ags. Tel.: (01-
449) 918-6616.
Recibido: marzo, 2005. Aceptado: marzo, 2005.

RESUMEN
La inversión uterina no puerperal es muy rara. Se comunica un caso asociado con leiomiomatosis. Se presenta el caso de una multípara
de 46 años que manifiesta sangrado vaginal grave, dolor pélvico y sensación de cuerpo extraño vaginal. Se diagnostica mioma uterino en
fase abortiva. Se programa histerectomía abdominal y se encuentra inversión uterina completa. Este reporte constituye un caso anecdótico
de inversión uterina no puerperal, cuyo tratamiento quirúrgico fue exitoso.
Palabras clave: inversión uterina no puerperal, mioma uterino en fase abortiva.
ABSTRACT
Non-puerperal uterine inversion is extremely rare. We report a case associated with leiomyoma. It is presented the case of a multiparous
of 46 year-old for presenting severe vaginal bleeding, pelvic pain and strange body vaginal sensation. The diagnosis was uterine myoma
in abortive phase. An abdominal hysterectomy was performed to find a complete uterine inversion. This report represents an anecdotal
case of non-puerperal uterine inversion successfully treated surgically.
Key words: non-puerperal uterine inversion, uterine myoma in abortive phase.
RÉSUMÉ
L’inversion utérine non puerpérale est bien rare. Il se rapporte un cas associé avec léiomyomatose. Il se présente le cas d’une multipare
de 46 ans qui manifeste saignement vaginal grave, douleur pelvienne et impression de corps étranger vaginal. Un myome utérin en phase
abortive est diagnostiqué. Il se programme une hystérectomie abdominale et une inversion utérine complète est trouvée. Ce rapport
constitue un cas anecdotique d’inversion utérine non puerpérale, dont le traitement chirurgical a eu du succès.
Mots-clé : inversion utérine non puerpérale, myome utérin en phase abortive.
RESUMO
A inversão uterina não puerperal é muito estranha. Relata-se um caso asociado com leiomiomatose. Apresenta-se o caso duma multípara
de 46 anos quem manifesta sangrado vaginal grave, dor pélvica e sensação de corpo estranho vaginal. Diagnostica-se mioma uterino
em fase abotiva. Programa-se histerectomía vaginal e encontra-se inversão uterina completa. Este relatório constitui um caso anedótico
de inversão uterina não puerperal, cujo tratamento cirúrgico foi com sucesso.
Palavras chave: inversão uterina não puerperal, mioma uterino em fase abortiva.


La inversión uterina se define como la salida del
fondo uterino a través de la vagina y se clasifica
en parcial o completa según la magnitud; en
aguda o crónica de acuerdo con el tiempo en que se
manifiesta, y en espontánea o inducida según la causa.1
Ocurre con mayor frecuencia después de un
episodio obstétrico, con incidencia de 1 por 2,000 a
30,000 partos vaginales. La manifestación fuera del
embarazo es extremadamente rara, tanto así que no
se cuenta con un estimado de su incidencia en la
bibliografía mundial.1,3,4


Se describe un caso de inversión uterina no
puerperal concomitante con miomatosis con degeneración
quística, cuyo tratamiento quirúrgico fue
exitoso.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 46 años de edad, originaria de
Aguascalientes, Aguascalientes, casada y dedicada a
las labores del hogar; primaria inconclusa; tabaquismo
positivo, con 10 cigarrillos al día; alimentación e
higiene deficientes. Antecedentes familiares positivos
(padre y madre) para diabetes mellitus. Hipertensa,
en tratamiento con 25 mg de captopril diarios desde
hacía cinco años; diabética de un año de evolución,
tratada con glibenclamida a razón de 10 mg al día.
Antecedentes ginecoobstétricos: menarca 12 años,
ritmo de 30 x 5, inicio de la vida sexual activa a los 20
años, una sola pareja sexual, seis embarazos, todos
logrados, sin método de anticoncepción, Papanicolau
un año antes, con reporte de infección por virus del
papiloma humano tratada por médico particular. El
padecimiento actual lo inició 18 meses antes con
sangrados vaginales irregulares y abundantes, motivo
por el cual se le envió al Hospital General de Zona
Núm. 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la
ciudad de Aguascalientes, Aguascalientes. Se le
diagnosticó miomatosis uterina e inició tratamiento
con acetato de leuprolide, a dosis de 3.75 mg
intramuscular, cada mes, durante seis meses, sin lograr
desaparecer el sangrado vaginal. En septiembre del
2003 acudió al servicio de urgencias ginecológicas de
dicho hospital debido a que llevaba 22 días con
sangrado trasvaginal, acompañado, días después, de
sensación de cuerpo extraño vaginal y dificultad para
la micción. El día de su ingreso cursó con dolor pélvico,
súbito e intenso, con salida de una “bola” a través de
la vagina. La exploración física mostró una paciente
obesa, con palidez grave, y con una masa de aspecto
carnoso y de 5 x 5 cm que salía a través de la vagina.
No se palpó el fondo uterino por el abundante tejido
adiposo abdominal, se encontró una hernia umbilical
de 6 cm y se diagnosticó hemorragia uterina anormal,
secundaria a mioma en fase abortiva, anemia grave y
hernia umbilical. Se hospitalizó para trasfundirla y
realizarle histerectomía. El laboratorio reportó:
hemoglobina de 4.9 g/dL, hematócrito de 16.9%,
tiempos de coagulación alargados y glucemia de 167
mg/dL. Se inició tratamiento con insulina de acción
rápida, se trasfundieron cuatro unidades de concentrado
globular y dos de plasma fresco; dos días
después se programó para histerectomía y plastia
umbilical. En la intervención quirúrgica (figura 1) se
encontró el fondo uterino totalmente invertido a través
del cuello, el cual se encontró dilatado, rodeando por
completo al cuerpo uterino en un diámetro aproximado
de 7 cm. Los anexos estaban incluidos en la
concavidad del fondo uterino, se intentó revertir
primero por vía vaginal y luego por vía abdominal,
sin tener éxito, por lo que se realizó histerectomía
abdominal y salpingooforectomía bilateral y, por
último, en conjunto con el servicio de cirugía general,
se realizó plastia umbilical. La paciente salió del
hospital tres días después y no tuvo complicaciones
un mes después de la operación. El estudio histológico
reportó: útero con inversión total de 15 cm de longitud,
con ambos anexos incluidos en la concavidad del
fondo, y leiomioma de 5 cm, con degeneración quística
hemorrágica (figuras 2-4).

















Figura 1. Vista quirúrgica. Anexos y fondo uterino invaginados (flechas).

COMENTARIO
La inversión uterina es un episodio raro en la obstetricia,
cuyo margen de incidencia reportado en la bibliografía
oscila entre 1 por 2,000 hasta 1 por 30,000 partos
vaginales. Su manifestación fuera del embarazo es
bastante rara, tanto así que no se tiene estimada su
incidencia.1,2,3 En Medline, en Internet, se encontraron
360 referencias relacionadas con la inversión uterina
puerperal y no puerperal. Entre las no puerperales
destaca el trabajo de Takano y colaboradores, quienes
revisaron la bibliografía en inglés de 1940 al 2000 y
encontraron 88 casos reportados, de los cuales 71.6%
fueron secundarios a miomatosis. Rocconi y colaboradores,
a través del Medline, encontraron 288 casos
reportados durante el periodo de 1900 al 2002; la mayor
parte fueron por leiomiomas. En la bibliografía
mexicana sólo se encontró la referencia de Silveira en
1976, quien reportó un caso presentado en Brasil y lo
publicó en la revista de Ginecología y Obstetricia de
México, también secundario a miomatosis.6
En los casos obstétricos el mecanismo por el cual se
produce es bien conocido y se menciona como el
principal a la tracción excesiva del cordón umbilical
durante el alumbramiento.1,3
En los casos no obstétricos se describe el
adelgazamiento de las paredes uterinas, debido a un
tumor intrauterino que ejerce tracción en forma
persistente y crónica hacia el cuello, provocando la
dilatación del mismo al cabo del tiempo, y ocasionando,
además, las contracciones uterinas con la
intención de expulsar el tumor. Otro posible factor
involucrado es la presión abdominal aumentada por
esfuerzos o sobrepeso.2-6 Asimismo, otros factores que
se reportan en la mayor parte de los casos son la
multiparidad y la edad avanzada; sin embargo, no
pudo realizarse un análisis comparativo entre estas
variables ya que no se contaba con los datos completos
de todos los casos reportados. En la paciente de este
caso no se observó relación entre los medicamentos
administrados con anterioridad, sólo se encontraron
de manifiesto, como factores de riesgo y que
seguramente motivaron la inversión del fondo uterino:
la obesidad, la multiparidad y el tumor intrauterino.
Estos mismos factores se han reportado en la mayor
parte de los casos previos.



















Figura 3. Vista lateral en donde se observan los anexos
invaginados, el cuello uterino dilatado y el mioma invertido.




















Figura 4. Corte longitudinal del útero en donde se observan los
anexos invaginados y el mioma con degeneración hemorrágica.



Los siguientes síntomas se asocian con inversión
uterina no puerperal: hemorragia vaginal, dolor
abdominal bajo, sensación de cuerpo extraño vaginal,
alteraciones urinarias y, en ocasiones, intestinales.2-5
La paciente manifestó todo lo anterior.
La inversión uterina se considera urgencia
obstétrica por la posibilidad de ocasionar choque
hemorrágico; fuera del embarazo rara vez existe dicha
posibilidad, de ahí que algunos autores la clasifiquen
como inversión crónica.2-8 Sin embargo, el sangrado
permanente provoca anemia grave, tal como sucedió
en este caso.
La sospecha diagnóstica en pacientes delgadas
incluye no palpar el fondo uterino en la exploración
abdominal y se complementa con estudios de gabinete,
como: ultrasonido, tomografía axial computada o
resonancia magnética.2,3 En este caso no se sospechó
en la exploración clínica por la obesidad de la paciente
y no se realizó ultrasonido en ese momento por contar
con un reporte previo de mioma submucoso.
Se han descrito diversas técnicas para revertir el
útero con inversión. Por vía vaginal Jonhson propone
elevar el útero de manera forzada hacia el ombligo
para provocar la distensión secundaria de los
ligamentos y originar que el anillo cervical se amplíe
y después permitir que el fondo jale el anillo
restableciendo la posición normal. Spinelli propone
disecar la vejiga del cuello e invertir el anillo cervical
hasta el cuerpo uterino para proceder a la reversión y
al último suturar y realizar o no la histerectomía
vaginal. Kustner propone el abordaje por el fondo de
saco posterior, con una incisión similar desde el anillo
cervical hasta el cuerpo uterino. Haultain describe una
técnica similar, sólo que por vía abdominal, y, por
último, Huntington propone la tracción de los
ligamentos y del fondo uterino con pinzas, también
por vía abdominal.1,3 En este caso se intentaron las
maniobras de Jonhson y Huntington, ambas sin éxito.
Se considera que el abordaje quirúrgico debe ser,
de preferencia, por vía abdominal, ya que la mayor
parte de los casos reportados son secundarios a tumor
uterino, por lo general de tamaño considerable, lo que
dificulta el acceso vaginal. En este caso el útero y el
mioma ocupaban casi toda la cavidad vaginal, lo que
hizo prácticamente imposible la observación directa
del fondo de saco vaginal, haciendo con ello difícil el
diagnóstico adecuado.
Se concluye que la inversión uterina no puerperal
es una enfermedad muy rara, la cual debe considerarse
cuando se manifieste un tumor uterino saliendo a
través de la vagina en pacientes con antecedente de
hemorragia genital anormal crónica.

REFERENCIAS

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inversion associated with endometrial polyps. Obstet Gynecol
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inversions. A two case report and review of literature. Cent Afr
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uterus by endometrial stromal sarcoma of the uterine fundus.
South Med J 1997;70:872-3. (Medline)

QUISTE OVÁRICO TECALUTEÍNICO EN UNA RECIÉN NACIDA.

Caso clínico

Quiste ovárico tecaluteínico en una recién nacida.

Ginecol Obstet Mex 2008;76(3):174-7

Raúl Rojas Hernández,* Agustín Barrientos Olmos,** Elia Lara Lona,*** Ector Jaime Ramírez Barba****
* Cirujano pediatra. Investigador Asociado “A” de la Secretaría
de Salud.
** Ginecoobstetra adscrito a la Clínica de Especialidades Guadalupe,
Dolores Hidalgo, Guanajuato.
*** Epidemióloga, Socia adscrita al Capítulo Centro de la Academia
Mexicana de Cirugía, AC. Directora General de los Servicios
de Salud Estatales.
**** Profesor investigador titular B, Cuerpo Académico de Ciencias
Quirúrgicas. Universidad de Guanajuato. Académico Titular
de la Academia Mexicana de Cirugía, AC.
Correspondencia: Acad. Dr. Ector Jaime Ramírez Barba. Circuito
Jardín de San Juan de Dios 180, colonia Jardines del Campestre,
CP 37128. León, Guanajuato. Tel.: 01 (477) 217-8665. Fax: 01 (477)
781-1853. E-mail: ramirezbarba@quijote.ugto.mx
Recibido: febrero, 2008. Aprobado: febrero, 2008.
Este artículo debe citarse como: Rojas HR, Barrientos OA, Lara LE,
Ramírez BEJ. Quiste ovárico tecaluteínico en una recién nacida.
Ginecol Obstet Mex 2008;76(3):174-7.

RESUMEN

Los quistes ováricos son un hallazgo frecuente en fetos y neonatos. El tratamiento óptimo de los quistes ováricos fetales no está aún
debidamente determinado. Se comunica el hallazgo de un quiste ovárico tecaluteínico fetal (6.6 x 5.3 cm) diagnosticado prenatalmente
mediante ecografía. El embarazo se interrumpió por cesárea en la semana 38 de gestación. El quiste ovárico se extirpó por laparotomía
12 horas después. La evolución fue satisfactoria. Se revisó la bibliografía. El tratamiento quirúrgico de los quistes ováricos no complicados
es una opción cuando el quiste es mayor de 5 cm.
Palabras clave: embarazo, humanos, quiste ovárico congénito, patología, cirugía, terapia, recién nacido, enfermedades, ecografía,
prenatal.

ABSTRACT

Ovarian cysts are frequent findings in fetuses and neonates, and their optimal therapy is not yet properly established. We report the finding
of a fetal thecalutein ovarian cyst (6.6 x 5.3 cm) diagnosed prenataly through sonography. Pregnancy was interrupted by cesarean section
during 38th gestation week. Ovarian cyst was removed twelve hours after cesarean section (laparotomy). Patient evolution was satisfactory.
Literature was reviewed. When ovarian cyst is higher than 5 cm and non-complicated, surgical therapy in an option.
Key words: pregnancy, humans, congenital ovarian cyst, pathology, surgery, therapy, newborn, diseases, ultrasonography, prenatal.

RÉSUMÉ

Les kystes de l’ovaire son une découverte fréquente chez des foetus et des nouveau-nés. Le traitement optimal des kystes ovariens foetaux
n’est pas encore bien défini. On rapport le cas d’un kyste de l’ovaire thécolutéinique foetal (6.6 x 5.3 cm) diagnostiqué prénatalement au
moyen d’ultrason. La grossesse a été interrompue par césarienne dans la semaine 38 de gestation. Le kyste ovarien a été extirpé 12 heures
après la césarienne par laparotomie. L’évolution a été satisfaisante. On a fait une révision de la bibliographie. Le traitement chirurgical des
kystes ovariens non compliqués est une des options disponibles lorsque le kyste surpasse les 5 cm.
Mots-clés : grossesse, féminin, humains, kyste ovarien congénital, pathologie, chirurgie, thérapie, nouveau-né, maladies, ultrason, prénatal.

RESUMO

Os quistos ovarianos são um achado freqüente nos fetos e neonatos. O melhor tratamento dos quistos ovarianos fetais ainda não está
bem definido. Comunica-se um caso de quisto ovariano tecaluteínico fetal (6,6 x 5,3 cm) diagnosticado pré-natalmente mediante ultra-sonografia.
A gravidez foi interrompida por cesárea na 38° semana de gestação. O quisto ovariano foi extirpado 12 horas depois da cesárea
por laparotomia. A evolução foi satisfatória. Foi revisado a bibliografia. Quando o quisto é maior de 5 cm, uma das opções disponíveis é
o tratamento cirúrgico dos quistos ovarianos não complicados.
Palavras chave: Gravidez, feminino, humanos, quisto ovariano congénito, patologia, cirurgia, terapia, recém nascido, enfermidades,
ultra-sonografia, pré-natal.

Las masas ováricas pueden deberse a quistes funcionales
no neoplásicos o tumores benignos y
malignos. Los quistes funcionales no son verdaderas
neoplasias pero deben considerarse una variación del
proceso fisiológico normal que incluye los foliculares, del
cuerpo lúteo y los tecaluteínicos.1 Los quistes foliculares
se forman por la distensión de folículos desarrollados y
no suelen exceder 10 cm de diámetro, los menores de 2.5
cm se clasifican como normales y cuando exceden esta
medida son foliculares. La pared quística por lo general
está cubierta de células luteinizadas hasta antes de la
pubertad (quistes tecaluteínicos). Los quistes foliculares
múltiples luteinizados son comunes en casos de mola hidatidiforme
y coriocarcinoma, y se observan también en
embarazos gemelares, y excepcionalmente, en embarazos
únicos no complicados. Después del parto, la disminución
de la estimulación hormonal puede producir resolución
espontánea del quiste.2-4
En el feto, las lesiones quísticas abdominales son una
posibilidad de hallazgo durante la ultrasonografía prenatal,
que es un método confiable para identificar las masas
quísticas en el feto, aunque a veces no es posible hacer
un diagnóstico preciso.5 La relación del quiste con los
órganos adyacentes y la normalidad de los otros órganos
puede ayudar a precisar el diagnóstico. El procedimiento
diagnóstico implica detectar anormalidades relacionadas,
evaluar el líquido amniótico, visualizar los genitales,
valorar el cariotipo y la historia familiar. La detección
prenatal de quistes ováricos se reporta en el segundo o
tercer trimestres de la gestación.6 Debido a que el feto
no tiene una verdadera cavidad pélvica, el quiste puede
localizarse en el abdomen medio o superior o incluso en el
lado contralateral; cuando el quiste tiene un pedículo largo
puede desplazarse en todo el abdomen. El quiste puede
aumentar o disminuir de tamaño, incluso desaparecer o
tener complicaciones como: torsión, hemorragia, necrosis
y rotura, o causar obstrucción intestinal. Un quiste complicado
por torsión o hemorragia invariablemente contiene
líquido y detrito, un coágulo o un septum. Estos quistes
también pueden parecer sólidos, debido a un hematoma
organizado, o tener una pared ecogénica, delgada y bien
definida debido a calcificación distrófica. También puede
percibirse color o flujo espectral Doppler. Un quiste torcido
puede mostrar movilidad durante la ultrasonografía en
tiempo real debido a que lleva a la necrosis del pedículo
del quiste o de la trompa de Falopio, permite que se rompa
y que el quiste flote en la cavidad peritoneal. Se encuentra
polihidramnios en 5 a 10% de los pacientes, que se explica
por obstrucción parcial del intestino delgado o compresión
del cordón umbilical. La resonancia magnética nuclear es
un método muy confiable para diagnosticar la complicación
de hemorragia intraquística y auxiliar para establecer
la indicación de resolución quirúrgica.7,8
El tratamiento de los quistes ováricos diagnosticados
de manera prenatal puede ser conservador cuando miden
menos de 4 cm, ya que muchos de ellos involucionan. En
estos casos debe hacerse seguimiento sonográfico para ver
si aumentan de tamaño o cambian a imagen sugerente de
complicaciones. Cuando los quistes son mayores, algunos
autores recomiendan la descompresión intrauterina para
evitar complicaciones como la torsión ovárica;9 otros realizan
aspiración posterior al parto con el mismo fin. Cuando
los quistes tienen alguna complicación, o son mayores de
5 cm, se recomienda exéresis, ya sea por laparotomía o
por abordaje laparoscópico.10
Se comunica el caso de una paciente con quiste ovárico
tecaluteínico diagnosticado incidentalmente en la semana
37 de gestación y extirpado por laparotomía a las 12 horas
de nacida.

REPORTE DEL CASO

Primigesta de 19 años de edad, con embarazo normoevolutivo
y en control prenatal regular. En la semana 37 de
gestación (19 de agosto de 2005) el ultrasonido mostró feto

Figura 1. Ultrasonido que muestra el quiste de ovario izquierdo
sin datos de torsión.

Figura 3. Quiste de ovario derecho aspirado, útero y anexo izquierdo
sin alteraciones.

único vivo de 37.1 semanas de gestación por fetometría, de
sexo femenino, en situación longitudinal, posición cefálica,
dorso a la izquierda, actividad cardiaca rítmica con 154
latidos por minuto y movimientos fetales espontáneos. Se
identificó como hallazgo en el feto una imagen anecoica
pélvica, redonda de 6.64 x 5.32 cm independiente de la
vejiga, los riñones y el estómago, localizada a la izquierda
de la línea media, interpretada como quiste de ovario
sin datos de torsión (figura 1). El resto de la valoración
ultrasonográfica resultó normal.
Para evitar posibles complicaciones del quiste se practicó
operación cesárea el 30 de agosto. La niña pesó al
nacer 3,450 g, calificada con Apgar de 8-9. A su ingreso
a cuneros se encontró reactiva, con campos pulmonares
normales y sin dificultad respiratoria; tenía el abdomen
distendido a expensas de una masa intraabdominal en el
flanco izquierdo, blanda, móvil, no dolorosa a la palpación.
Los exámenes de laboratorio mostraron hemoglobina
de 12.5 g/dL, leucocitos de 16,300/mm3, plaquetas de
141,000/mm3, tipo sanguíneo O+. Los estudios de imagen
mostraron ultrasonido abdominal con tumoración dependiente
del ovario izquierdo de 7 x 4.3 cm.
Por estos hallazgos, a las 12 horas de nacida se intervino
el abdomen quirúrgicamente, se encontró un quiste
ovárico derecho de 7 x 5 cm, de paredes engrosadas con
líquido citrino en su interior (100 cm3), que modificaba
la anatomía propia de una recién nacida, adentro había
múltiples quistes de 0.5 cm de diámetro. El resto de los
órganos intraabdominales, útero y anexos izquierdos,
fue normal. Se practicó salpingo-oforectomía derecha,

Figura 2. Quiste ovárico derecho con líquido citrino en su interior.


previa aspiración del contenido del quiste para facilitar su
extracción (figuras 2 y 3). La evolución posoperatoria fue
satisfactoria, y egresó a las 72 horas del posoperatorio.
El reporte histopatológico mostró un ovario con cortical
de espesor normal, con abundantes folículos primordiales,
su estroma estaba luteinizado; el parénquima contenía
estroma ovárico luteinizado con quistes tecaluteínicos,
la superficie interna del quiste mayor tenía dos capas de
células luteinizadas; la salpinge era normal.
Los marcadores séricos de alfa fetoproteína fueron de
125,527 ng/mL en el cuarto día del posoperatorio y de
10,562 ng/mL en el día 16. El ultrasonido de control al
día 16 del posoperatorio fue normal.

DISCUSIÓN

Se comunica este caso para resaltar los siguientes hechos:
la utilidad del ultrasonido como prueba diagnóstica
prenatal de anormalidades fetales en lo general, y de los
quistes intraabdominales en particular. Los criterios para
establecer el diagnóstico de quiste de ovario fetal. La
existencia de una estructura quística de forma regular y
localizada en la porción inferior y lateral del abdomen
fetal, integridad del sistema urinario y gastrointestinal,
feto de sexo femenino, lesiones mayores de 2.5 cm de
diámetro y edad gestacional tardía.
La decisión de adelantar el nacimiento por operación
cesárea y disminuir el riesgo de complicaciones, como
la rotura del quiste si se hubiera sometido a trabajo de
parto.
La decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente
en estado asintomático mediante laparotomía para extirpar
el quiste. Para facilitar la exteriorización del anexo se puncionó,
lo que disminuyó su volumen notablemente. Por la
disposición vascular útero-tubaria, con riesgo de dejar una
trompa de Falopio isquémica, se practicó salpingo-oforectomía.
Consideramos que el manejo realizado es lo más
recomendable, de acuerdo con la bibliografía actual.

REFERENCIAS

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TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL SÍNDROME DE LOS OVARIOS POLIQUÍSTICOS.

La génesis del síndrome de los ovarios poliquísticos ( síndrome de los OPQ) es incierta. Este síndrome descrito por primera vez en 1935 por Estein y levnthal incluye síntomas clásicos de anovulación crónica, infertilidad, adiposidad, hirsutismo y OPQ y aun cuando muchas veces no se presenta en forma completa, conduce a la anovulación y a la esterilidad.

El mecanismo patológico responsable d ela enfermedad es un círculo vicioso que compromete al hipotálamo, a la hipófisis y a los ovarios. El cambio endocrinológico más importante conciste en una hipereandrogenemia asociada con una relación LH/FSH anormalmente alta. El exito terapeutico se logra si se encuentra la forma de cortar este círculo vicioso. El tratamiento primario se basa en la inducción farmacológica de la ovulación y si esta no da resultado se indica la cirugía.

El objetivo de la cirugía: la resección cuneiforme descrita por Stein en ambos ovarios altera la situación endocrina y mejora la fertilidad ( disminución de la relación LH/FSH, caída del nivel de andrógenos, ovulación espontánea, etcétera). Este método exige la realización de una laparotomía y aumenta el riesgo de que se formen adherencias en la superficie del ovario de modo que en los últimos años este procedimiento ha sido reemplazado por métodos quirúrgicos laparoscópicos.

A continuación se enumeran las diversas técnicas de tratamiento laparoscópico del síndrome de los OPQ:

• Biopsia de ovario.



• Resección cuneiforme del ovario por vía laparoscópica.



• Electrocoagulación.



• Coagulación con láser, vaporización con láser.



• Criocoagulación.

Todas estas medidas quirúrgicas ejercen el mismo efecto por resección o destrucción del tejido ovárico productor de andrógenos y la apertura simultanea del folículo atrésico que cabe esperar despues de la resección cuneiforme clásica.

RIESGOS

Las complicaciones intraoperatorias son raras. Las hemorragias provenientes de los orificios generados por la penetración de la superficie ovárica se producen por el empleo del láser de Co2 o de la aguja monopolar de alta frecuencia. Estos orificios se cauterizan cuidadosamente con la corriente de alta frecuencia. Las adherencias posoperatorias ocurren de la misma manera que en otros procedimientos quirúrgicos. La evitación de grandes zonas de necrosis disminuye al mínimo el riesgo de formación de adherencias, las que en promedio se observan en el 28% de los casos. Se describen como complicaciones infrecuentes la atrofia del ovario o la insuficiencia ovárica debido a una termólisis muy intensa.

RESULTADOS

El tratamiento laparoscópico del síndrome de los OPQ permite reducuir la concentración de androgénos intraováricos, la destrucción del tejido productor de andrógenos conduce a fuerte caída de la concentración sérica de androstenodiona y de testosterona en forma similar a la observada en la resección en cuña clásica.

Este cambio significativo del estado hormonal produce una tasa alta de ovulaciones espontáneas y una mejor respuesta al estímulo por parte de los ovarios.

Los resultados del empleo de las técnicas laparoscópicas para el manejo del síndrome de los OPQ son iguales a los descritos luego de la resección cuneiforme.

Las tasas de embarazo posterior al tratamiento laparoscópico de este síndrome se detallan en el siguiente cuadro:

FUENTE: Keckstein J: Tratamiento del síndrome de los ovarios poliquísticos. Cirugía laparoscópica en ginecología 2003 (169-173).

DEPRESIÓN POSPARTO

¿Sabes que es la depresión postparto?

La depresión posparto (DPP) es una enfermedad que se manifiesta por una gama de cambios físicos y emocionales que muchas madres pueden padecer después de tener un bebé. La DPP puede ser tratada con medicamentos y asesoramiento. El especialista en el tratamiento de estos casos es el Psiquiatra, el cual conjuntamente con el Ginecólogo, ayudaran a salir adelante a la paciente con este padecimiento.Existen tres entidades definidas por la evolución e intensidad de los síntomas, las cuales pueden presentarse en la mujer que recién acaba de dar a luz:La tristeza posparto, los llamados baby blues se presentan en más del 85% de las mujeres en los días inmediatos posteriores al alumbramiento. Es una reacción adaptativa transitoria que generalmente inicia entre el segundo y el cuarto día postparto caracterizándose por un repentino cambio en el estado de ánimo de la mujer, con aparición de sentimientos de tristeza y soledad de manera repentina, llanto fácil, irritabilidad, ansiedad, que generalmente duran solo unos días, no más de 2 semanas y la mayor de las veces son autolimitados, es decir se retiran sin necesidad de tratamiento especializado. Ayuda la orientación, el apoyo y la Psicoeducación a la paciente y a su pareja. Se recomienda Vigilar a la paciente para descartar que el cuadro evolucione a depresión posparto.
La depresión posparto se presenta del 10 al 13% de las mujeres puede aparecer desde los días inmediatos posteriores al alumbramiento o incluso meses después de éste, siendo más común entre la segunda y cuarta semanas posparto. Aunque es más frecuente después del nacimiento del primer hijo, también puede ocurrir en el nacimiento de los demás. Los síntomas son muy parecidos a los que aparecen en el baby blues, solo que aquí son de mayor intensidad y no se limitan a algunos días, por lo que es muy importante su detección ya que de no realizarse una intervención terapéutica especializada, las sintomatología puede empeorar y complicar el funcionamiento cotidiano de la madre, llevando muchas veces al descuido en la atención de su bebe y el suyo mismo. Se caracteriza por tristeza, insomnio, ansiedad, sentimientos inapropiados de inutilidad y culpa, disminución en la concentración y en la capacidad de tomar decisiones, ideas obsesivas, miedo de que algo malo le pase al bebe o de hacer algo que dañe al recién nacido La complicación más grave en esta fase puede ser la conducta suicida.La tercera y última entidad es la más grave de las tres, la psicosis posparto, la cual puede aparecer como una complicación de una depresión posparto no tratada, generalmente en los primeros tres meses posteriores al alumbramiento. Se presenta en 1 a 2 de 1000 mujeres en el postparto (0.1 a 0.2%). Se caracteriza por un cuadro de psicosis con desorganización cognitiva, una conducta errática fuera de juicio, donde los principales síntomas son las alucinaciones auditivas; la mujer escucha sonidos o voces de personas que no son reales. Ilusiones; en donde se aprecia una realidad distorsionada de los sucesos. Alucinaciones visuales; menos frecuentes, la enferma menciona ver cosas que no existen. Ideas delirantes; la paciente piensa que alguien le quiere hacer daño, la persiguen o la vigilan. Otros síntomas acompañantes pueden ser el insomnio, la irritabilidad, ansiedad, agitación y sobre todo comportamiento sumamente extraño. Una manifestación grave en esta etapa son la conductas suicidas o de agresión hacia otras personas, incluyendo las de tipo homicidas, muchas veces en contra de su propio bebe. Hasta 4% de las pacientes que desarrollan psicosis posparto incurren en infanticidio. La psicosis posparto es una urgencia psiquiátrica, por tal motivo es necesaria una identificación a tiempo para realizar una intervención terapéutica inmediata, la cual muchas de las veces se tiene que realizar bajo internamiento hospitalario.

¿Cuáles son las señales que pueden hacernos sospechar de una depresión posparto?

• Sentirse inquieta o irritable.


• Sentirse deprimida, triste o llorar mucho.


• No tener energía.


• Tener dolores de cabeza, dolor en el pecho, palpitaciones (latidos rápidos del corazón y sentir que se brinca latidos), adormecimiento de las partes del cuerpo o hiperventilación (respiración rápida y superficial.)


• No poder dormir o estar muy cansada, o ambos.


• No poder comer y bajar de peso.


• Comer demasiado y aumentar de peso.


• Tener problemas para concentrarse, recordar o para tomar decisiones.


• Estar extremadamente preocupada por el bebé.


• No tener ningún interés en el bebé.


• Sentirse inútil y culpable.


• Tener miedo de lastimar al bebé o a usted misma.


• No sentir interés o placer por las actividades, incluyendo el sexo.


• Tener ideas de muerte o incluso de tipo suicidas.

¿Qué mujeres están en riesgo de padecer depresión posparto?

Cualquier mujer, sin importar condición social, edad o etnia, que recientemente haya tenido un bebé, o que incluso haya perdido a su bebé, o que recientemente haya dejado de amamantar a su bebé. Algunos estudios realizados han demostrado que existe mayor riesgo en mujeres con antecedentes de depresión en algún momento de su vida.

¿Cuál es la causa de la depresión posparto?

Durante el embarazo la cantidad de las hormonas estrógeno y progesterona se incrementa de forma considerable, posterior al alumbramiento estas hormonas descienden rápidamente hasta llegar a los niveles existentes antes del embarazo, lo que provoca un desbalance en la secreción de algunas sustancias neurotransmisoras en el cerebro, manifestando en algunos casos la enfermedad.Se debe descartar la presencia de problemas tiroideos que son frecuentes en el posparto, síndrome de sheehan, cuadros infecciosos, sangrado, anemia, intoxicación o supresión a sustancias, enfermedades autoinmunes relacionadas al embarazo y masa intracraneal.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento de estos casos debe realizarse de una forma integral, realizándose estudios de laboratorio cuando sea pertinente, para descartar cualquier etiología médica no psiquiátrica.Desde la perspectiva psiquiátrica el tratamiento debe combinar la orientación psicoeducativa a familiares y el uso fármacos en la paciente entre los cuales están los antidepresivos, los antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo, y ansiolíticos.

FUENTE: Dr. José Ovideo Mata Larios. Psiquiatría. CAMP ( Centro de Atención Médico Psiquiátrica) Maclovio Herrera 225-B, Colima, Col., Consultorio (312) 32 3 5560. drjoml@yahoo.com.mx.

CONDILOMAS GENITALES.

VPH Y VERRUGAS GENITALES (Condilomas acuminados)

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA

El Virus del papiloma humano (HPV) se asocia a diversas alteraciones a nivel vulvo epitelial entre las que se encuentran los Condilomas acuminados, la neoplasia vulvar intraepitelial y algunos carcinomas vulvares. De todas formas la mayoría de personas infectadas por HPV tienen una afectación subclínica que esta determinada por el subtipo viral, los factores locales y la respuesta inmune desarrollada. La estimación de la prevalencia de la infección por HPV no puede derivarse solamente de las manifestaciones visibles o detectables de la enfermedad. Por ejemplo, los condilomas tienen una incidencia anual estimada de 2,4 casos por mil, mientras que la prevalencia de infección por virus que puede producir condiloma es significativamente mayor. Más aun, aunque lo datos sobre el HPV son ampliamente conocidos, muchos aspectos de la epidemiología de la infección permanecen desconocidos dando una marcada variabilidad en las tasas de prevalencia entre distintos grupos poblacionales.
Se han identificado alrededor de 120 subtipos de HPV de los cuales más de 30 son específicos del tracto anogenital. El HPV anogenital se subdivide en base a su riesgo oncogénico, aproximadamente 15 de los subtipos son identificados como de alto riesgo oncogénico. Generalmente los subtipos de bajo riesgo están implicados en el desarrollo de las verrugas (90% asociados a los tipos 6 y 11) y el HPV 16 se halla generalmente en VIN indiferenciado y en el basaloide condilomatoso. Las pacientes están generalmente infectadas por varios tipos de HPV. Sin embargo no esta recomendado el uso rutinario de test de detección de HPV para el diagnostico de lesiones vulvares.
Los factores locales también son importantes, no solo para la transmisión de la enfermedad sino para la manifestación clínica. El HPV infecta las células epiteliales basales y parabasales, la transmisión se favorece por irritación local, abrasión y microtraumas. Los centros para control y prevención de la enfermedad (CDC) han observado que el uso de preservativo disminuye el riesgo de enfermedad asociada a HPV.
No solo existe una disminución de la respuesta inmune a nivel epidérmico, sino que determinados factores virales pueden darlo una protección adicional frente al sistema inmune. El HPV es capaz de producir una inmunodeficiencia local permitiendo una manifestación viral prolongada en algunas personas, especialmente en aquellas con una situación de inmunodeficiencia.


CONDILOMAS: PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

Cuando se presentan las manifestaciones clínicas de la infección vulvar por HPV generalmente lo hacen como elevaciones o zonas de crecimiento de la mucosa vulvovaginal o perianal. Aunque son generalmente asintomáticos, los condilomas pueden causar picor, quemazón, dolor o sangrado. En el examen clínico, tienen una amplia variedad de morfologías como pápulas aplastadas, pápulas más sobreelevadas, verrugas hiperqueratósicas o los verdaderos condilomas acuminados. Los condilomas tienden a aparecer en las superficies húmedas vulva, introito y area perianal, siendo la vulva la localización más frecuente; hasta un 25% de las `pacientes presentan además condilomas perianales. Es obligatoria una inspección cuidadosa de la zona genital. Diferenciar los condilomas de la neoplasia vulvar basandose solo en la apariencia no siempre es posible. En general las lesiones hiperpigmentadas, induradas, fijas y ulceradas así como aquellas que no responden al tratamiento o que incluso empeoran durante el mismo, deben ser biopsiadas, ya que el VIN puede presentarse como lesiones rojas, blancas, oscuras, excrecentes o erosionadas. Si el diagnostico es incierto, la lesión no responde al tratamiento o la paciente presenta inmunodeficiencia, se debe tomar biopsia. Las mujeres con condilomas acuminados deben someterse a citología de screening de rutina. Si existen condilomas, no esta indicado el uso de test de HPV ni cambios en la frecuencia de realización del test de screening. Si se detectan verrugas cervicales exofíticas durante el examen o se confirma VIN con la biopsia, entonces esta indicada una evaluación colposcópica.

MANEJO

La regresión espontánea de los condilomas puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes. De todas formas, la regresión de la lesión no significa la desaparición de la infección por el virus, ya que el genoma viral puede detectarse en el epitelio normal durante meses o años tras la desaparición de las lesiones visibles. Entre las mujeres inmunocompetentes, la inmunidad celular que produce la regresión de la lesión generalmente controla la infección latente por HPV, lo que hace que la recurrencia sea menos probable. Por otro lado, la inmunosupresión no confiere la misma protección. Las mujeres con alto riesgo de desarrollar manifestaciones relacionadas con el HPV incluyen aquellas que reciben tratamiento con corticoides durante largos periodos de tiempo, aquellas con terapia inmunosupresora o aquellas con inmunosupresión por infección por HIV. La terapia antiviral es especialmente critica para esos grupos aunque la mayoría de las opciones de tratamiento actualmente disponibles no se basan en antivirales.
En general, el objetivo del tratamiento es la destrucción o la exéresis de la enfermedad visible en vez de la erradicación del HPV, como se objetiva en los regímenes de tratamiento recomendado para las verrugas condilomatosas. Estos incluyen podofilotoxina 0,5% solución o gel, imiquimod crema 5% (ambas aplicadas por la paciente) asi como tratamientos aplicados por el médico: crioterapia, resina de podofilino del 10 al 25%, acido tri o bicloroacético al 80 o 90%, exéresis quirúrgica y terapia con láser. Aunque son similares en término de tasa de desaparición de las lesiones, las tasas de recurrencia pueden ser altas, especialmente para la terapia láser y para el tricloroacético, donde están por encima del 60%. La irritación local con dolor y quemazón, eritema, edema y a veces la ulceración, pueden ser producidas por cualquiera de estos tratamientos. La falta de cuidado o el uso excesivo puede producir una quemadura extensa del epitelio con formación de cicatriz. La escisión quirúrgica o la vaporización con láser deben reservarse para pacientes con enfermedad extensa. La mayoría de pacientes precisan de varias sesiones de tratamiento en vez de un tratamiento único, los pacientes deben ser informadas de las expectativas del tratamiento, de las tasas de desaparición y de las recurrencias antes de iniciar el tratamiento.
Los tratamientos locales podofilotoxina e imiquimod son administrados por la propia paciente y están ambos aprobados por la FDA. Las tasas de desaparición de las verrugas para los dos tratamientos son similares al resto de los tratamientos previamente citados. El beneficio añadido del imiquimod, como se ha demostrado en múltiples estudios, es su baja tasa de recurrencia (9 al 19%). El interferon intralesional, un medicamento con propiedades antiproliferativas, antivirales e inmunomoduladoras ha demostrado una eficacia limitada y no se recomienda para el tratamiento de primera línea ni de los condilomas ni del VIN. Su uso, puede considerarse como un régimen alternativo para el tratamiento de condilomas externos, teniendo en cuenta la necesidad de visitas repetidas, el inconveniente de la vía de administración y su asociación con alta frecuencia de efectos sistémicos. Además existe medicación que no debe utilizarse en el tratamiento de los condilomas, como el Cidofovir, 5-fluorouracilo y la isotretinoina ya que las tasas de desaparición son inaceptablemente bajas.
La combinación de terapias se ha usado con el ánimo de mejorar la eficacia y disminuir las recurrencias, aunque los estudios que evalúan el uso de varias terapias combinadas son aun limitados, actualmente no hay guías establecidas que avalen la superioridad de uso de la combinación de terapias sobre la terapia con agente único.
Últimamente, se ha aprobado el uso de un extracto de te verde, Veregen 15% tópico (Doak Dermatologics, Fairfield, NJ, 2007) un tipo de catequina aprobada por la FDA para el tratamiento de los condilomas acuminados en pacientes inmunocompetentes y para uso externo. Este fármaco es una mezcla de catequinas y otros componentes del te verde. La dosis es 0,5 cm aplicados en cada condiloma 3 veces al día hasta la resolución y durante un máximo de 16 semanas. En fase experimental 3, el extracto de te verde se ha mostrado más efectivo que el placebo con una tasa de desaparición del 55% y de disminución del 78%. El compuesto es muy bien tolerado y los datos sobre las recurrencias son aun limitados (7% a las 12 semanas)


DATOS EN EMBARAZADAS

En el embarazo, El podofilino y la podofilotoxina son teratógenos reconocidos, y el imiquimod no esta recomendado. Aunque los neonatos tienen mucho mayor riesgo de exposición tras parto vaginal cuando lo comparamos con el parto por cesárea, el significado de esta exposición es incierto. Lo que esta claro es que la mayoría de las infecciones en los neonatos son transitorias. En el momento actual, los datos referentes a las secuelas a largo plazo en niños infectados por HPV durante el parto son poco consistentes y no se justifica una cesárea de rutina en pacientes con Condilomas genitales.

FUENTE: Endoscopia Ginecologica: gineendoscopia.blogspot.com

Parte del articulo New Approaches to External Genital Warts and Vulvar Intraepithelial Neoplasia. Clinical Obstetrics and Gynecology vol 51, nº 3 518-526