VPH Y VERRUGAS GENITALES (Condilomas acuminados)
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
El Virus del papiloma humano (HPV) se asocia a diversas alteraciones a nivel vulvo epitelial entre las que se encuentran los Condilomas acuminados, la neoplasia vulvar intraepitelial y algunos carcinomas vulvares. De todas formas la mayoría de personas infectadas por HPV tienen una afectación subclínica que esta determinada por el subtipo viral, los factores locales y la respuesta inmune desarrollada. La estimación de la prevalencia de la infección por HPV no puede derivarse solamente de las manifestaciones visibles o detectables de la enfermedad. Por ejemplo, los condilomas tienen una incidencia anual estimada de 2,4 casos por mil, mientras que la prevalencia de infección por virus que puede producir condiloma es significativamente mayor. Más aun, aunque lo datos sobre el HPV son ampliamente conocidos, muchos aspectos de la epidemiología de la infección permanecen desconocidos dando una marcada variabilidad en las tasas de prevalencia entre distintos grupos poblacionales.
Se han identificado alrededor de 120 subtipos de HPV de los cuales más de 30 son específicos del tracto anogenital. El HPV anogenital se subdivide en base a su riesgo oncogénico, aproximadamente 15 de los subtipos son identificados como de alto riesgo oncogénico. Generalmente los subtipos de bajo riesgo están implicados en el desarrollo de las verrugas (90% asociados a los tipos 6 y 11) y el HPV 16 se halla generalmente en VIN indiferenciado y en el basaloide condilomatoso. Las pacientes están generalmente infectadas por varios tipos de HPV. Sin embargo no esta recomendado el uso rutinario de test de detección de HPV para el diagnostico de lesiones vulvares.
Los factores locales también son importantes, no solo para la transmisión de la enfermedad sino para la manifestación clínica. El HPV infecta las células epiteliales basales y parabasales, la transmisión se favorece por irritación local, abrasión y microtraumas. Los centros para control y prevención de la enfermedad (CDC) han observado que el uso de preservativo disminuye el riesgo de enfermedad asociada a HPV.
No solo existe una disminución de la respuesta inmune a nivel epidérmico, sino que determinados factores virales pueden darlo una protección adicional frente al sistema inmune. El HPV es capaz de producir una inmunodeficiencia local permitiendo una manifestación viral prolongada en algunas personas, especialmente en aquellas con una situación de inmunodeficiencia.
CONDILOMAS: PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
Se han identificado alrededor de 120 subtipos de HPV de los cuales más de 30 son específicos del tracto anogenital. El HPV anogenital se subdivide en base a su riesgo oncogénico, aproximadamente 15 de los subtipos son identificados como de alto riesgo oncogénico. Generalmente los subtipos de bajo riesgo están implicados en el desarrollo de las verrugas (90% asociados a los tipos 6 y 11) y el HPV 16 se halla generalmente en VIN indiferenciado y en el basaloide condilomatoso. Las pacientes están generalmente infectadas por varios tipos de HPV. Sin embargo no esta recomendado el uso rutinario de test de detección de HPV para el diagnostico de lesiones vulvares.
Los factores locales también son importantes, no solo para la transmisión de la enfermedad sino para la manifestación clínica. El HPV infecta las células epiteliales basales y parabasales, la transmisión se favorece por irritación local, abrasión y microtraumas. Los centros para control y prevención de la enfermedad (CDC) han observado que el uso de preservativo disminuye el riesgo de enfermedad asociada a HPV.
No solo existe una disminución de la respuesta inmune a nivel epidérmico, sino que determinados factores virales pueden darlo una protección adicional frente al sistema inmune. El HPV es capaz de producir una inmunodeficiencia local permitiendo una manifestación viral prolongada en algunas personas, especialmente en aquellas con una situación de inmunodeficiencia.
CONDILOMAS: PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
Cuando se presentan las manifestaciones clínicas de la infección vulvar por HPV generalmente lo hacen como elevaciones o zonas de crecimiento de la mucosa vulvovaginal o perianal. Aunque son generalmente asintomáticos, los condilomas pueden causar picor, quemazón, dolor o sangrado. En el examen clínico, tienen una amplia variedad de morfologías como pápulas aplastadas, pápulas más sobreelevadas, verrugas hiperqueratósicas o los verdaderos condilomas acuminados. Los condilomas tienden a aparecer en las superficies húmedas vulva, introito y area perianal, siendo la vulva la localización más frecuente; hasta un 25% de las `pacientes presentan además condilomas perianales. Es obligatoria una inspección cuidadosa de la zona genital. Diferenciar los condilomas de la neoplasia vulvar basandose solo en la apariencia no siempre es posible. En general las lesiones hiperpigmentadas, induradas, fijas y ulceradas así como aquellas que no responden al tratamiento o que incluso empeoran durante el mismo, deben ser biopsiadas, ya que el VIN puede presentarse como lesiones rojas, blancas, oscuras, excrecentes o erosionadas. Si el diagnostico es incierto, la lesión no responde al tratamiento o la paciente presenta inmunodeficiencia, se debe tomar biopsia. Las mujeres con condilomas acuminados deben someterse a citología de screening de rutina. Si existen condilomas, no esta indicado el uso de test de HPV ni cambios en la frecuencia de realización del test de screening. Si se detectan verrugas cervicales exofíticas durante el examen o se confirma VIN con la biopsia, entonces esta indicada una evaluación colposcópica.
MANEJO
La regresión espontánea de los condilomas puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes. De todas formas, la regresión de la lesión no significa la desaparición de la infección por el virus, ya que el genoma viral puede detectarse en el epitelio normal durante meses o años tras la desaparición de las lesiones visibles. Entre las mujeres inmunocompetentes, la inmunidad celular que produce la regresión de la lesión generalmente controla la infección latente por HPV, lo que hace que la recurrencia sea menos probable. Por otro lado, la inmunosupresión no confiere la misma protección. Las mujeres con alto riesgo de desarrollar manifestaciones relacionadas con el HPV incluyen aquellas que reciben tratamiento con corticoides durante largos periodos de tiempo, aquellas con terapia inmunosupresora o aquellas con inmunosupresión por infección por HIV. La terapia antiviral es especialmente critica para esos grupos aunque la mayoría de las opciones de tratamiento actualmente disponibles no se basan en antivirales.
En general, el objetivo del tratamiento es la destrucción o la exéresis de la enfermedad visible en vez de la erradicación del HPV, como se objetiva en los regímenes de tratamiento recomendado para las verrugas condilomatosas. Estos incluyen podofilotoxina 0,5% solución o gel, imiquimod crema 5% (ambas aplicadas por la paciente) asi como tratamientos aplicados por el médico: crioterapia, resina de podofilino del 10 al 25%, acido tri o bicloroacético al 80 o 90%, exéresis quirúrgica y terapia con láser. Aunque son similares en término de tasa de desaparición de las lesiones, las tasas de recurrencia pueden ser altas, especialmente para la terapia láser y para el tricloroacético, donde están por encima del 60%. La irritación local con dolor y quemazón, eritema, edema y a veces la ulceración, pueden ser producidas por cualquiera de estos tratamientos. La falta de cuidado o el uso excesivo puede producir una quemadura extensa del epitelio con formación de cicatriz. La escisión quirúrgica o la vaporización con láser deben reservarse para pacientes con enfermedad extensa. La mayoría de pacientes precisan de varias sesiones de tratamiento en vez de un tratamiento único, los pacientes deben ser informadas de las expectativas del tratamiento, de las tasas de desaparición y de las recurrencias antes de iniciar el tratamiento.
Los tratamientos locales podofilotoxina e imiquimod son administrados por la propia paciente y están ambos aprobados por la FDA. Las tasas de desaparición de las verrugas para los dos tratamientos son similares al resto de los tratamientos previamente citados. El beneficio añadido del imiquimod, como se ha demostrado en múltiples estudios, es su baja tasa de recurrencia (9 al 19%). El interferon intralesional, un medicamento con propiedades antiproliferativas, antivirales e inmunomoduladoras ha demostrado una eficacia limitada y no se recomienda para el tratamiento de primera línea ni de los condilomas ni del VIN. Su uso, puede considerarse como un régimen alternativo para el tratamiento de condilomas externos, teniendo en cuenta la necesidad de visitas repetidas, el inconveniente de la vía de administración y su asociación con alta frecuencia de efectos sistémicos. Además existe medicación que no debe utilizarse en el tratamiento de los condilomas, como el Cidofovir, 5-fluorouracilo y la isotretinoina ya que las tasas de desaparición son inaceptablemente bajas.
La combinación de terapias se ha usado con el ánimo de mejorar la eficacia y disminuir las recurrencias, aunque los estudios que evalúan el uso de varias terapias combinadas son aun limitados, actualmente no hay guías establecidas que avalen la superioridad de uso de la combinación de terapias sobre la terapia con agente único.
Últimamente, se ha aprobado el uso de un extracto de te verde, Veregen 15% tópico (Doak Dermatologics, Fairfield, NJ, 2007) un tipo de catequina aprobada por la FDA para el tratamiento de los condilomas acuminados en pacientes inmunocompetentes y para uso externo. Este fármaco es una mezcla de catequinas y otros componentes del te verde. La dosis es 0,5 cm aplicados en cada condiloma 3 veces al día hasta la resolución y durante un máximo de 16 semanas. En fase experimental 3, el extracto de te verde se ha mostrado más efectivo que el placebo con una tasa de desaparición del 55% y de disminución del 78%. El compuesto es muy bien tolerado y los datos sobre las recurrencias son aun limitados (7% a las 12 semanas)
DATOS EN EMBARAZADAS
En general, el objetivo del tratamiento es la destrucción o la exéresis de la enfermedad visible en vez de la erradicación del HPV, como se objetiva en los regímenes de tratamiento recomendado para las verrugas condilomatosas. Estos incluyen podofilotoxina 0,5% solución o gel, imiquimod crema 5% (ambas aplicadas por la paciente) asi como tratamientos aplicados por el médico: crioterapia, resina de podofilino del 10 al 25%, acido tri o bicloroacético al 80 o 90%, exéresis quirúrgica y terapia con láser. Aunque son similares en término de tasa de desaparición de las lesiones, las tasas de recurrencia pueden ser altas, especialmente para la terapia láser y para el tricloroacético, donde están por encima del 60%. La irritación local con dolor y quemazón, eritema, edema y a veces la ulceración, pueden ser producidas por cualquiera de estos tratamientos. La falta de cuidado o el uso excesivo puede producir una quemadura extensa del epitelio con formación de cicatriz. La escisión quirúrgica o la vaporización con láser deben reservarse para pacientes con enfermedad extensa. La mayoría de pacientes precisan de varias sesiones de tratamiento en vez de un tratamiento único, los pacientes deben ser informadas de las expectativas del tratamiento, de las tasas de desaparición y de las recurrencias antes de iniciar el tratamiento.
Los tratamientos locales podofilotoxina e imiquimod son administrados por la propia paciente y están ambos aprobados por la FDA. Las tasas de desaparición de las verrugas para los dos tratamientos son similares al resto de los tratamientos previamente citados. El beneficio añadido del imiquimod, como se ha demostrado en múltiples estudios, es su baja tasa de recurrencia (9 al 19%). El interferon intralesional, un medicamento con propiedades antiproliferativas, antivirales e inmunomoduladoras ha demostrado una eficacia limitada y no se recomienda para el tratamiento de primera línea ni de los condilomas ni del VIN. Su uso, puede considerarse como un régimen alternativo para el tratamiento de condilomas externos, teniendo en cuenta la necesidad de visitas repetidas, el inconveniente de la vía de administración y su asociación con alta frecuencia de efectos sistémicos. Además existe medicación que no debe utilizarse en el tratamiento de los condilomas, como el Cidofovir, 5-fluorouracilo y la isotretinoina ya que las tasas de desaparición son inaceptablemente bajas.
La combinación de terapias se ha usado con el ánimo de mejorar la eficacia y disminuir las recurrencias, aunque los estudios que evalúan el uso de varias terapias combinadas son aun limitados, actualmente no hay guías establecidas que avalen la superioridad de uso de la combinación de terapias sobre la terapia con agente único.
Últimamente, se ha aprobado el uso de un extracto de te verde, Veregen 15% tópico (Doak Dermatologics, Fairfield, NJ, 2007) un tipo de catequina aprobada por la FDA para el tratamiento de los condilomas acuminados en pacientes inmunocompetentes y para uso externo. Este fármaco es una mezcla de catequinas y otros componentes del te verde. La dosis es 0,5 cm aplicados en cada condiloma 3 veces al día hasta la resolución y durante un máximo de 16 semanas. En fase experimental 3, el extracto de te verde se ha mostrado más efectivo que el placebo con una tasa de desaparición del 55% y de disminución del 78%. El compuesto es muy bien tolerado y los datos sobre las recurrencias son aun limitados (7% a las 12 semanas)
DATOS EN EMBARAZADAS
En el embarazo, El podofilino y la podofilotoxina son teratógenos reconocidos, y el imiquimod no esta recomendado. Aunque los neonatos tienen mucho mayor riesgo de exposición tras parto vaginal cuando lo comparamos con el parto por cesárea, el significado de esta exposición es incierto. Lo que esta claro es que la mayoría de las infecciones en los neonatos son transitorias. En el momento actual, los datos referentes a las secuelas a largo plazo en niños infectados por HPV durante el parto son poco consistentes y no se justifica una cesárea de rutina en pacientes con Condilomas genitales.
FUENTE: Endoscopia Ginecologica: gineendoscopia.blogspot.com
Parte del articulo New Approaches to External Genital Warts and Vulvar Intraepithelial Neoplasia. Clinical Obstetrics and Gynecology vol 51, nº 3 518-526
