MIOMAS Y FERTILIDAD : TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Miomas y fertilidad: tratamiento endoscópico

La relación de los miomas con la infertilidad y la esterilidad no está aclarada en el momento presente.Sin embargo, la mayoría de los estudios invitan a pensar en los miomas como factor de esterilidad e infertilidad .La mayoría de los miomas son susceptibles de tratamiento endoscópico, histeroscopia en el caso de los miomas submucosos y laparoscopia en los miomas intramurales y subserosos. No obstante, cada una de estas dos vías de abordaje tiene una serie de limitaciones que es necesario conocer para poder garantizar el éxito de la intervención.
Al considerar los trabajos más importantes de la literatura, la tasa de embarazo tras miomectomía histeroscópica en mujeres estériles fue del 55% con una tasa de abortos del 15%. En pacientes estériles con miomas intramurales y subserosos la tasa de embarazo tras la extirpación de los miomas por laparoscopia fue del 51% con una tasa de abortos del 14%. Estos resultados son comparables a los obtenidos con las técnicas tradicionales por laparotomía, con las ventajas, actualmente incuestionables, de la vía endoscópica.
Basándose en los resultados obtenidos la miomectomía debería ser considerada en pacientes con esterilidad no explicada, en pacientes con miomas submucosos y en pacientes con miomas intramurales que deformen o no la cavidad uterina y vayan a someterse a técnicas de reproducción asistida.

I N T R O D U C C I Ó N

Los miomas uterinos son los tumores más frecuentes
del aparato genital femenino, encontrándose
en el 20%-50% de las mujeres mayores de 30 años
. Los miomas son asintomáticos en la mayoría de
los casos, pero cuando presentan clínica los síntomas
más frecuentes son: alteraciones menstruales, síntomas
de compresión y dolor, que dependen generalmente
de su tamaño, número y localización .
Con relación a los aspectos reproductivos, los mecanismos
por los que los miomas pueden causar infertilidad
y esterilidad han sido revisados recientemente, e incluirían: efectos
mecánicos sobre los ovarios, alteración de la contractilidad
uterina, elongación de la cavidad uterina y alteración
de la vascularización del útero. Aunque no
se sepa con certeza como alteran la fertilidad, lo cierto
es que los resultados de prácticamente todos los
trabajos invitan a pensar en los miomas como un factor
más de infertilidad y esterilidad.
El tratamiento quirúrgico de los miomas era, hasta
hace relativamente pocos años, subsidiario de laparotomía.
Sin embargo, desde la incorporación al arsenal
terapéutico del ginecólogo de las técnicas endoscópicas,
histeroscopia en el caso de los miomas submucosos
y laparoscopia en los miomas intramurales o
subserosos , se ha abierto la posibilidad de tratar
los mismos de forma menos traumática y con la misma
eficacia y seguridad.

T R ATA M I E N TO ENDOSCÓPICO
El tratamiento de los miomas debe perseguir: 1)
Evitar las posibles complicaciones de una gestación
con miomas, 2) Conseguir el embarazo, sobre todo si
no hay más factores de esterilidad, y 3) Prevenir las
posibles consecuencias postmiomectomía, como son
la formación de adherencias y la rotura uterina durante
la gestación.

Histeroscopia quirúrgica

Es la vía de abordaje de elección de los miomas
submucosos. Las ventajas que aporta en comparación
con la vía clásica por laparotomía son: menor tiempo
operatorio, reducción de la estancia hospitalaria, menor
coste económico, reducción del periodo de convalecencia,
eliminación del riesgo de adherencias y
menor tasa de complicaciones . No se han
comprobado adherencias intrauterinas tras la resección
de grandes miomas y, hasta ahora, sólo se ha descrito una rotura uterina durante la gestación
tras la extirpación de un mioma submucoso por histeroscopia.

En pacientes con ciclos menstruales se debe realizar
un tratamiento previo con análogos de la GnRH,
que provocarán atrofia endometrial, disminución del
tamaño de los miomas , reducción del volumen
uterino y reducción de la vascularización del endometrio,
miometrio y del mioma . Todas estas
acciones facilitarán la visión durante la resección y
producirán una menor absorción del líquido de distensión.
Las limitaciones de la resección histeroscópica las
marcará en último termino la experiencia del cirujano,
pero cuando la extensión intramural del mioma
supera el 50% resulta muy difícil su resección completa.
En general se acepta que en úteros polimiomatosos
y cuando el tamaño de la cavidad después del
tratamiento supresor supera las 13-16 semanas se debería
buscar otra vía de abordaje . Con relación al
tamaño, en miomas mayores de 5 cm aumenta la posibilidad
de complicaciones y los resultados son menos
satisfactorios.
La miomectomía histeroscópica se puede realizar:
a) Con tijeras de forma ambulatoria utilizando un histeroscopio
diagnóstico terapéutico de flujo continuo,
y que estaría indicada para la resección de pequeños
miomas pediculados; b) Mediante electrorresección
con asa de corte , bajo anestesia loco-regional
o general, utilizando un resectoscopio de 9 mm de
diámetro, y que está indicada para la resección de todo
tipo de miomas; c) Con láser de Nd-Yag, y d)
Mediante vaporización bipolar. Una completa revisión
de todas las técnicas ha sido recogida recientemente
por Comino y Torrejón.

Laparoscopia quirúrgica

La disección y enucleación de los miomas intramurales
y subserosos se puede realizar laparoscópicamente
con electrocirugía o láser. La técnica de la miomectomía
electroquirúrgica por laparoscópica
está recogida en una revisión reciente de nuestro grupo
, y no difiere en sus principios generales de la
técnica empleada por otros autores.
La miomectomía laparoscópica es, en manos experimentadas,
tan segura y eficaz como la miomectomía
abdominal . Las ventajas que aporta son: menor
traumatismo abdominal, disminución de íleo paralítico
, menor dolor postoperatorio, reducción de la
estancia hospitalaria y del periodo de convalecencia
, y disminución de las adherencias pélvicas .
El tratamiento previo con análogos de la GnRH es
utilizado en casos seleccionados, como miomas mayores
de 5 cm o anemia debida a menometrorragia.

C O N C L U S I O N E S

Según las evidencias de las que disponemos actualmente,
esta justificada la realización de una miomectomía
en pacientes con esterilidad no explicada
debido a los buenos resultados en cuanto a fertilidad
espontánea después de la intervención.
En las pacientes con miomas submucosos, debido
a la simplicidad y escaso número de complicaciones
de la técnica histeroscópica, la miomectomía debería
estar siempre indicada sea la mujer estéril o infértil y
haya o no otros factores de esterilidad asociados.
En las pacientes con miomas intramurales que sean
subsidiarias de técnicas de reproducción asistida
debería estar indicada la miomectomía, dado las bajas
tasas de implantación y embarazo que presentan
cuando se compara con un grupo control.
La miomectomía laparoscópica tiene resultados en
cuanto a fertilidad comparables a los obtenidos con
cirugía a cielo abierto, cuando se realiza una adecuada
selección de los casos y se realiza por un cirujano
entrenado que domine la sutura laparoscópica.

FERTILIDAD
Miomas y fertilidad: tratamiento endoscópico
Paya V, Coloma F, DiagoJV, Costa S, Lopez Olmos J, Abad A, Gilabert J*
*Servicio de Ginecología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. España.
Vol. 18 - nº 1 - Enero - F e b re ro 2001