Los procedimientos laparoscópicos son realizados con poco instrumental, pero al mismo tiempo la tecnología es muy importante, considerando el gran significado de la interacción entre el cirujano y los instrumentos. El conocimiento del manejo instrumental permite al cirujano sobrellevar una serie de dificultades de funcionamiento, las cuales son muy frecuentes en cirugia laparoscópica. El instrumental puede ser dividido en "equipamiento básico", usado para laparoscopía diagnóstica y cirugías simples, y "equipamiento de avanzada", utilizado para cirugías mayores más difíciles.
1.1 Neumoperitoneo
El neumoperitoneo es, excepto en el caso de "gasless laparoscopy ", condición básica y necesaria para la correcta realización de la laparoscopía. Una aguja de Veress y un laparoflator son los instrumentos requeridos.Es importante enfatizar que éste es un procedimiento a ciegas con el consiguiente riesgo de complicaciones consecuentes a la punción de intestino o vasos sanguíneos.
1.2. Aguja de Veress
Las agujas de Veress para neumoperitoneo pueden ser descartables o reutilizables (fig.1). Estas últimas reducen el costo de la Cirugía Laparoscópica. Las agujas descartables no requieren ni limpieza ni proceso de reesterilización. La aguja de Veress debe estar en perfecta condición para asegurar que el mandril pueda deslizarse fácilmente dentro del trócar. Todas las protecciones del mandril deben ser reconocidas por el cirujano. Cuando la aguja es insertada a través de la pared abdominal, la sensación táctil permitirá reconocer el pasaje a través de la fascia y del peritoneo.
Fig.1 Aguja de Verres para Neumoperitoneo
1.3 Insuflador electrónico
Un laparoflator electrónico es necesario para distender la cavidad abdominal (fig.2). Las características técnicas incluyen la capacidad de insuflar hasta 15-30 litros por minuto y mantener una presión intra-abdominal constante que no exceda el límite de seguridad de 12-16 mm. Hg. El control continuo de la presión intra-abdominal ayuda a prevenir complicaciones relacionadas con una incorrecta posición de la aguja de Veress (enfisema preperitoneal, punción del epiplón, intestino o vasos). La última generación de insufladores tiene un sistema de calentamiento del gas ("Termoflator") para prevenir el descenso de la temperatura corporal del paciente. Este sistema es indispensable para insuflaciones de más de 20 litros por minuto.( Figura 3).
Fig.2 Insuflador electrónico ("Laparoflator")
Fig.3 'Termoflator" electrónico
1.4 Laparoscopía sin neumoperitoneo ("Gasless Laparoscopy")
La "Gasless Laparoscopy" consiste en la distensión mecánica de la cavidad abdominal utilizando un sistema de suspensión. Este método es interesante porque permite el uso de instrumental convencional sin ningún riesgo de pérdida del neumoperitoneo. Es especialmente recomendado en el tratamiento de cánceres.
1.5 Trócares
Los trócares permiten el acceso a la cavidad peritoneal (Figuras 4 y 5). El trócar que contiene a la óptica es usualmente introducido por vía umbilical. Este puede ser introducido a ciegas después de realizado el neumoperitoneo con la aguja de Veress. En este caso, es recomendada la insuflación del paciente por encima de 15 mmHg. Esto aleja los vasos sanguíneos del trayecto de punción, disminuyendo la depresión de la pared abdominal en la introducción. El primer trócar también puede ser introducido bajo control visual en la llamada "Open Laparoscopy", descripta por primera vez por Hasson. Esta técnica consiste en la apertura de los planos cutáneos, fascia y peritoneal bajo visión directa. El Trócar está equipado con un mandril romo que luego de introducido es fijado a la piel y la fascia creando una bolso de obturación. Los trócares pueden ser descartables con o sin sistema de retracción que ocultan la punta a medida que pasan los distintos planos de la pared abdominal. No hay estudios que demuestren claramente que estos sistemas reduzcan el riesgo de la inserción del trócar. Asimismo, su uso está limitado debido a su alto costo. El sistema de fijación del trócar es muy importante para evitar su salida de la cavidad peritoneal con el movimiento del laparoscopio. Este sistema evita la pérdida del neumoperitoneo, que aumenta el riesgo de enfisema subcutáneo, con la subsecuente y muchas veces seria hipercapnia. El tamaño del primer trócar debe ser adaptado al diámetro de la óptica seleccionada. La introducción de los trócares auxiliares es siempre realizada bajo control visual. Es muy importante que éstos tengan un sistema de retención para prevenir inesperadas remociones durante las maniobras quirúrgicas o durante la salida y entrada de distintos instrumentos. El diámetro de los trócares auxiliares también debe ser adaptado al de los instrumentos seleccionados.
Fig.4Trócares descartables
Fig.5Trócares reutilizables
1.6 Opticas
Hay disponibilidad de varios tipos distintos de ópticas (fig. 6). Opticas miniaturizadas deben ser usadas generalmente en laparoscopía diagnóstica, con la intención de ser menos invasivo para la paciente. La microlaparoscopia utiliza ópticas de 1,2 mm. de diámetro, que pueden ser introducidas directamente a través de una aguja de Veress. Se requiere de una fuente de luz potente y aproximación a los órganos para lograr una visión adecuada. Esta aguja de Veress para óptica es recomendable usarla para realizar el neumoperitoneo en pacientes con sospecha de adherencias. Una visión panorámica perfecta se puede obtener con ópticas de 5 mm. y 7mm. Las ópticas de visión directa con ángulo de visión de 0 º son las preferidas por los ginecólogos, quienes siempre trabajan en la región pelviana. Opticas anguladas permiten que los ángulos de aproximación visual se multipliquen, y son más utilizadas para cirugía digestiva u oncológica. Para laparoscopía quirúrgica, las ópticas de 10 mm. Son preferidas porque permiten ver detalles perfectos tanto en visión cercana como panorámica. Las ópticas de 5 mm. pueden ser usadas para laparoscopía diagnóstica simple.
Fig.6 Opticas laparoscópicas
1.7 Endocámara
En laparoscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada y los cirujanos deben ser entrenados para trabajar con videolaparoscopia en una posición de pie cómoda mientras observan el monitor (fig. 7). Existen varios tipos de videocámaras disponibles. Los criterios técnicos de una buena cámara son: Resolución expresado en número de líneas o pixels, sensibilidad (S) expresada en lux, número y calidad de salidas de video (N). Finalmente una relación S/N alta indica una leve alteración de la calidad de imagen en situaciones extremas como ser hemorragia y todas aquellas condiciones donde existe una pérdida de intensidad luminosa. Recientemente aparecieron en el mercado cámaras 3 CCD que tienen una resolución y calidad de imagen (fig. 8). También están disponibles equipos de videograbación y videoprinter (fig. 9).
Fig.7 Videocámara para laparoscopía Endovision TELECAM SL
Fig.8 Videocámara de 3 chips para laparoscopía Endovisión TRICAM SL
Fig.9 Printer videocolor
1.8 Fuente de luz
Como la laparoscopía se realiza siempre bajo la visión de la endocámara, la calidad de la fuente de luz es muy importante para mejorar la calidad de la imagen. Es por eso necesario tener fuentes de luz de buena calidad. Las fuentes de Xenón dan los mejores resultados. 175 watts son generalmente suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando se usan miniópticas, 300 watts son recomendados. Cuanto más potente es la fuente de luz mayor es el aumento de la temperatura (fig. 10).Los cables de luz pueden ser de fibra óptica o de gel líquido con un diámetro entre 3.5 mm y 6 mm y una longitud entre 180 cm y 350 cm. Para laparoscopía general, un cable de 5 mm de diámetro con una longitud de 240 cm debe ser seleccionado.
Fig.10 Fuente de luz fría de Xenon (XENON 300)
1.9 Pinzas y tijeras
Se encuentran disponibles pinzas atraumáticas y de prehensión de distintos tamaños y son muy importantes para estabilizar los órganos durante la cirugía. Instrumentos descartables o reutilizables pueden ser utilizados, con diámetros que van de 3 a 10 mm. La utilización de pinza atraumática y dos de prehensión es suficiente para realizar la mayoría de las intervenciones quirúrgicas (fig. 11 -12). En el equipamiento básico del cirujano laparoscopista deben ser incluidas las tijeras. Estas pueden conectarse con energía monopolar (fig. 13).
Fig.11 Pinzas atraumáticas
Fig.12 Pinzas de prehensión
Fig.13 Tijeras
1.10 Electrocirugía Bipolar
En el sistema bipolar, la corriente circula desde una rama de la pinza bipolar (como un electrodo) a través del tejido hacia la otra rama (segundo electrodo). En este sistema, la vía de los electrones es siempre conocida, por lo tanto no existe riesgo de quemaduras eléctricas. A pesar de esto, como la coagulación se logra por un aumento de temperatura en los tejidos, existe un riesgo obvio de quemadura causado por el efecto difundido más lejos de lo deseado. Por esta razón la energía debe ser siempre aplicada con cortas exposiciones de tiempo y a una buena distancia de los órganos vulnerables. Este es un sistema básico para coagular vasos sanguíneos y debe ser usado en todos los procedimientos laparoscópicos. Pinzas bipolares descartables y reutilizables de diferentes tamaños y formas están disponibles (fig. 14). Para cirugía ginecológica, pinzas con electrodos de 3 mm. de ancho son de elección. Ramas de 1,5 mm deben ser seleccionadas, cuando la cirugía requiere coagulaciones precisas y limitadas, o cuando el cirujano desea disminuir la extensión del daño térmico,. La potencia debe ser muy alta y por lo tanto permitir limitación en el tiempo de exposición. Investigaciones actuales tienden a un mayor uso del bipolar, confiriéndole también la función de prehensión, disección y corte. El propósito de estas investigaciones es limitar el número de cambios de los instrumentos.
Fig.14 Pinza bipolar
1.11 Electrocirugía Monopolar
En el sistema monopolar, los electrones circulan desde la unidad electroquirúrgica hacia el electrodo activo (la tijera o el electrodo de gancho, por ejemplo) y desde este electrodo, la corriente es conducida a través del tejido hacia el electrodo de regreso y de allí a la unidad electroquirúrgica. La energía monopolar es potencialmente peligrosa porque de la vía de circulación de los electrones es desconocida. Como resultado de esto existe un riesgo de quemadura eléctrica a una distancia del electrodo activo. A pesar de esto los nuevos generadores reducen en gran medida el riesgo de injuria eléctrica. La electrocirugía monopolar puede ser utilizada para coagulación, para sección pura y coagulación - sección usando la corriente alterna (mixta). La corriente de coagulación se caracteriza por períodos intermitentes de actividad eléctrica y causa deshidratación celular, coagulación de proteínas y consecuentemente hemostasia. La corriente de corte puro es un flujo continuo de electrones que causan un aumento rápido en la temperatura intracelular llevando a una explosión de la célula. Nosotros sugerimos usar siempre corriente continua para la coagulación porque el voltaje utilizado es menor. Esto es menos peligroso y puede ser tan efectivo como la coagulación o corriente alterna. Existen diferentes electrodos monopolares que deben ser seleccionados acorde a la indicación.
Fig.14 Monopolar
1.12 Láser
El más comúnmente usado es el laser de CO2, que es también el considerado de ser el más preciso y de producir la menor injuria térmica. Igualmente, el Laser de CO2 es muy efectivo para la vaporización de los tejidos, corte o eliminación, pero no es efectivo para coagulación. Láseres con una amplitud de onda corta como los de Argón, Neodymium, YAG y KTP tienen buenas propiedades de coagulación pero pobres propiedades de vaporización. Los generadores de Laser son mucho más caros que los sistemas de electrocirugía.
1.13 Ultrasonido
Existen sistemas concebidos para corte y coagulación que usan amplitud de onda de ultrasonido. La ventaja de estos sistemas es que no existe riesgo de dispersión eléctrica y tiene menor efecto térmico. Al presente, estos sistemas son menos efectivos que la electrocirugía. A pesar de esto, su seguridad al usarlo y los avances en su desarrollo van a ser de este sistema, ciertamente, la técnica del futuro.
1.14 Sistemas de Aspiración / Irrigación
La aspiración / irrigación controlada es muy importante para mantener un campo quirúrgico limpio durante la cirugía laparoscópica, y por esta razón nosotros sugerimos preparar este sistema aún en los casos de laparoscopía diagnóstica (fig. 16). La hidrodisección con líquidos a alta presión (más de 1200 mm Hg) es también utilizada para la disección de tejidos y espacios (fig. 17).
Fig.16 Sistema de aspiración / irrigación HAMOU Endomat
Fig.17 Sistema de hidrodisección de alta presiónHydromat II
1.15 Sutura
El "Endoloop" es el sistema más antiguo utilizado para ligar en laparoscopía; es un lazo con un nudo deslizable preformado que puede ser posicionado rodeando la estructura a remover. Técnicas de sutura a través del laparoscopio deben ser consideradas como métodos avanzados y requieren entrenamiento. Dos métodos de sutura, el intracorpóreo y el extracorpóreo, son utilizados (fig. 18). La sutura extracorpórea es más fácil y una vez que el tejido esta suturado, la aguja se retira a través del trócar y la sutura ajustada en forma extracorpórea. En este caso un bajanudos es necesario. En nuestra opinión los nudos intracorpóreos deben ser reservados para tejidos frágiles, sutura que requiera nudos dobles y microcirugía. Existen diferentes técnicas para realizar la sutura intracorpórea más fácilmente: estas son las técnicas de "knitting" y "twisted knot".
Fig.18 Porta-agujas para sutura laparoscópica
1.16 Bolsa para extracción laparoscópica de piezas quirúrgicas
Las bolsas de extracción descartables son muy importantes para evitar la contaminación de la pared abdominal durante la extracción de los especímenes de la cavidad abdominal. La extracción protegida por una bolsa endoscópica es necesaria para prevenir los riesgos de diseminación benigna (endometriosis, embarazo ectópico, quistes benignos), riesgo de infección (piosalpinx), riesgo de diseminación maligna (quistes sospechosos).
1.17 Morcelador de tejidos
Un morcelador manual o electrónico puede ser usado para remover grandes especímenes como ser miomas, o un útero entero en pequeños pedazos durante una histerectomía laparoscópica ( Figura 19). Uno también puede usar bisturí laparoscópico, estos son mangos endoscópicos de hojas de bisturí que permiten la introducción y uso de cuchillas frías en el interior del abdomen. Existen varios sistemas de extracción. Estos permite la extracción de los especímenes intra-abdominales por vía vaginal, mientras se mantiene el neumoperitoneo y por lo tanto la visión.
Fig. 19 Morcelador electrónico
1.18 Manipulador uterino
Varios sistemas de movilización uterina pueden ser usados para estabilizar o movilizar el útero y anexos durante la cirugía laparoscópica. Manipuladores simples y útiles como la cánula de Cohen o hasta las bujías de Hegar pueden ser usadas conjuntamente con una pinza Erina. Cuando se realiza una cirugía mayor, como la histerectomía o endometriosis del tabique recto - vaginal son necesarios manipuladores uterinos más sofisticados y efectivos, (fig. 20).
Fig. 20 Manipulador uterino
1.19 Distribución en Sala de Operaciones
La cirugía endoscópica requiere un ambiente tecnológico adecuado. El conocimiento del instrumental y su ubicación en la sala de operaciones es esencial para optimizar la intervención endoscópica. Una sala de operaciones muy bien organizada, no es solo esencial para una laparoscopía exitosa, sino también reduce costos. La sala de operaciones debe ser lo suficientemente grande para acomodar el equipamiento que es necesario. Antes de comenzar la cirugía es necesario supervisar el instrumental, particularmente los sistemas de insuflación, como también los sistemas de coagulación y aspiración e irrigación. El numero de personas que integran el equipo quirúrgico va a depender de la indicación quirúrgica. Como regla un ayudante y una instrumentadora es suficiente. En ciertas indicaciones se requiere un ayudante adicional. En todas las circunstancias es indispensable que todos los miembros del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) estén entrenados y sean capaces de resolver todos los problemas técnicos que pueden ocurrir antes y durante la intervención. Dibujo de la paciente, cirujano, ayudante y posición del equipamiento (Dibujo 1)
Dibujo 1Dibujo de la paciente, cirujano, ayudante y posición del equipamiento.
