POLIPECTOMIA HISTEROSCOPICA EN CONSULTORIO

Polipectomía histeroscópica en consultorio: análisis de ocho años.
José Alanís Fuentes*
Artículo originalGinecol Obstet Mex 2007;75:341-6
Nivel de evidencia: II-3

RESUMEN:

Objetivo: evaluar los resultados de las polipectomías realizadas mediante histeroscopia de consultorio.Material y métodos: análisis retrospectivo de una serie de 641 pacientes con pólipo endometrial, extirpado en el consultorio, obtenida de 5,103 histeroscopias diagnósticas y quirúrgicas realizadas entre el 1 de noviembre de 1998 y el 15 de diciembre del 2005, en la clínica de histeroscopia del Hospital General Dr. Manuel Gea González.

Resultados: los casos de sangrado uterino anormal fueron más frecuentes en pacientes premenopáusicas (57.8%) que en posmenopáusicas (6.7%). El total de pólipos detectados fue de 641, en premenopáusicas 490 (76.37%) y en posmenopáusicas 151 (23.35%); entre los que 468 (73%) fueron únicos, 374 (58.5%) con diámetro inferior a un centímetro, 133 (20.7%) entre uno y cuatro centímetros, y 134 (20.9%) mayores de cuatro centímetros. En 100% de los casos se realizó histeroscopia diagnóstica y terapéutica en el mismo procedimiento, sin complicaciones importantes; una paciente tuvo crisis convulsiva (epiléptica) durante la polipectomía y otra más perforación uterina que ameritó tratamiento médico sólo con uterotónicos. El número de casos con diagnóstico de cáncer de endometrio en el pólipo fue de 35 (5.4%), 12 (34.29%) en premenopáusicas y 23 (65.71%) en posmenopáusicas.

Conclusiones: la resección sistemática de la mayor parte de los pólipos de endometrio se puede realizar de forma eficaz en el consultorio, mediante el estudio histeroscópico. Esta técnica permitió detectar un gran porcentaje de pólipos endometriales en el grupo de pacientes estudiadas.

Los pólipos endometriales son la alteración uterinaorgánica responsable de la mayor parte de los casos de sangrado uterino anormal. Son neoformacionesendocavitarias debidas a la proliferación focal de la capa basal del endometrio, que adelgaza la capa funcional que lo rodea e individualiza.1,2 Suelen ser asintomáticos, por lo que su prevalencia real se ignora aunque puede estimarse en 25% de las mujeres.3 Casi siempre son benignos y pequeños y pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes entre los 40 y 50 años. Originan 25% de todos los sangradosuterinos anormales, y 6 al 8% de ellos afectan a pacientes entre 20 y 40 años.1-5El riesgo de que sean neoplasias malignas oscila entre 0.5 y 1.5%, y es más frecuente la propagación de un adenocarcinoma endometrial adyacente, casi siempre en mujeres posmenopáusicas (10 al 34%).6-9 La incidencia de los carcinomas confinados al pólipo varía de 0 al 4.8% en función de la selección de pacientes y el método diagnóstico, y también se han relacionado con cambios precancerosos del carcinoma de endometrio sin que sea clara su función en la génesis de la enfermedad.3 La clasificación de los pólipos en función de su número, forma y aspecto permite diferenciarlos en únicos, múltiples, pediculados, sésiles, funcionales con edema de estroma y maduración irregular, hiperplásicos(35%) y atróficos o no funcionales (45%).10,11El ultrasonido transvaginal con técnica Doppler a color permitió un gran progreso en el diagnóstico de la enfermedad uterina, y lo establece en más del 90% de los casos en que se piensa hay un pólipo endometrial.12,13 Su sensibilidad y especificidad son de 97.8 y 96.8%, respectivamente, por lo que el diagnóstico de pólipo endometrial se incrementó en más del 20% en mujeres premenopáusicas y hasta 30% en posmenopáusicas.14 La histeroscopia es la prueba ideal en esta enfermedad, pues permite evaluar su localización, número y naturaleza; facilita la valoración de toda la cavidad endometrial; detecta posibles enfermedades concomitantes, y permite el abordaje terapéutico del pólipo, generalmente en el mismo procedimiento.15-17El propósito de este estudio es evaluar las polipectomíashisteroscópicas realizadas en el Hospital General Dr. Manuel Gea González para determinar las características demográficas y clínicas de las pacientes,los hallazgos anatomopatológicos y sus posibles complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizó un estudio observacional retrospectivo de la serie de pólipos endometriales detectados en la clínica de histeroscopia del Hospital General Dr. Manuel GeaAlanís González, del 1 de noviembre de 1998 al 15 de diciembredel 2005. En ese mismo tiempo se practicaron 5,103 histeroscopias diagnósticas, entre las que 641 (12.56%) se diagnosticaron con pólipo. Todas las pacientes se remitieron desde la preconsulta y consulta externa de ginecología de dicho hospital, con exploración genitaly citología cervicovaginal, citometría hemática, tiempos de coagulación, cultivo de exudado vaginal y ultrasonido pélvico previos en todos los casos como primeros estudios diagnósticos.18En todos los casos se realizó estudio histeroscópicodiagnóstico con solución salina al 0.9% como medio de distensión (precalentada a 28º C en un sistema de asa ciega a la mínima presión necesaria) e histeroscopio de flujo continuo ovalado de 5 X 3 mm de diámetro (tipo Bettocchi o Karl-Storz), con la técnica de acceso mediante vaginoscopia descrita por Bettocchi19-21 y sin espejo vaginal ni pinza de Pozzi (tenáculo) para fijar el cuello uterino. No se administraron agentes anestésicos y el procedimiento fue ambulatorio. La fuente de iluminación fue de xenón de 300 W, con generador de energía bipolar Versapoint (Gynecare Inc.) y electrodo de tornillo de 5 Fr, en modo VC2 con potencia de corte de 45 W y 50 W para coagulación.La histeroscopia se inició con vaginoscopia directa y localización del cuello uterino, canal endocervical y orificio cervical interno, siempre bajo visión directa para poder localizar panorámicamente el pólipo endometrialy su base de implantación, y determinar su número y forma exactos. También se visualizó toda la cavidad endometrial para corroborar o descartar enfermedad agregada. En todos los casos se realizó polipectomía total en una o dos sesiones (el tamaño del pólipo se describe en los hallazgos) con energía bipolar o mecánica (tijeras de 5 Fr). Cuando el tamañodel pólipo lo permitió se extrajo en la misma sesión con pinzas de tracción de 5 Fr, los de mayor tamaño se dejaron en la cavidad para esperar su expulsión espontánea y evaluar su comportamiento (se proporcionó a las pacientes un frasco con formol para que depositaran el material expulsado y lo llevaran cuanto antes a la clínica), en todos los casos se realizó biopsia de endometrio para estudio histopatológico.

RESULTADOS:
El total de histeroscopias diagnósticas fue de 5,103. Las pacientes con pólipo endometrial comprobado fueron 641, de las cuales 490 (76.37%) eran premenopáusicas y 151 (23.35%) posmenopáusicas. El rango de edad de la muestra fue de 15 a 85 años, con edad media de 42. Se indicó histeroscopia a 278 (56.7%) premenopáusicas con hemorragia uterina anormal y a 212 (43.3%) con diagnóstico ultrasonográfico de pólipo endometrial; y a 63 (41.2%) posmenopáusicas con dicha hemorragia y 51 (34.3%) con el mismo diagnóstico ultrasonográfico, 37 (24.6%) con endometrio mayor de 5 mm (cuadro 1). De la muestra total, 47 (7.3%) pacientes cursaron con enfermedad agregada (miomas, etc.). De los 641 pólipos detectados, 468 (73%) fueron únicos, 77 (12%) dobles y 96 (15%) se catalogaron como poliposis endometrialmúltiple (cuadro 2). Menores de 1 cm fueron 374 (58.5%), 133 (20.7%) entre 1 y 4 centímetros, y 134 (20.9%) mayores de 4 cm (cuadro 3).Cuadro 1. Indicación de histeroscopiaIndicaciónPremenopáusicanúm. (%)Posmenopáusicanúm. (%)Sangrado uterinoanormal278 (56.7)63 (41.2)Pólipo212 (43.3)51 (34.3)Endometrio > 5 mm037 (24.6)Total490 (76.37)151 (23.35)Cuadro 2. Tipo de pólipos (n = 641)Núm. (%)Únicos468 (73)Dobles77 (12)Poliposis96 (15)Cuadro 3. Tamaño de los pólipos (n = 641)TamañoNúm. (%)<> 4 cm134 (20.9)El hallazgo de pólipo endocervical se relacionó con pólipo endometrial en 19 casos (2.9%): 11 (1.7%)344 Ginecología y Obstetricia de Méxicopremenopáusicas y 8 (1.24%) posmenopáusicas, y el de carcinoma de endometrio en 46 casos: 12 (1.87%) premenopáusicas y 34 (5.3%) posmenopáusicas. En todos los casos se realizó histeroscopia quirúrgica y se extirpó el 100% de los pólipos mediante electrodobipolar Versapoint (557, 86.9%) o corte frío (84, 13.1%) (cuadro 4). No se refirieron pacientes para histerectomía con diagnóstico de pólipo endometrial. No se administró medicación previa a la histeroscopia,cuyas complicaciones operatorias fueron convulsiones en una paciente (epilepsia), perforación uterina en otra y sangrado en otras ocho (cuadro 5).Cuadro 4. Técnica (n = 641)TécnicaNúm. (%)Versapoint®557 (86.9)Tijera84 (13.1)Cuadro 5. ComplicacionesComplicaciónNúm. (%)Convulsiones1 (0.15)Perforación1 (0.15)Sangrado8 (1.2)Cuando la histeroscopia confirmó enfermedad pélvicainflamatoria (tapete endometrial hemorrágico, glándulas endometriales abiertas y vascularidad aumentada a pesar del cultivo cervicovaginal negativo)se prescribió tratamiento antibiótico. No hubo casos de peritonitis secundaria al procedimiento y para descartar lesiones precancerosas o cancerosas se practicó biopsia del endometrio concomitante con polipectomía en todas las pacientes. La tolerancia al dolor se evaluó mediante la escala visual análoga, que fue excelente para 435 (68%) pacientes, buena para 141 (22%), regular para 51 (8%) y mala para 19 (3%) (cuadro 6), con muy buena aceptación del tiempo de realización de los procedimientos (ocho minutos en promedio).El hallazgo anatomopatológico de los pólipos extirpados(cuadro 7) mostró gran variedad de alteraciones endometriales, en 35 casos (5.4%) se diagnosticó carcinomadel endometrio y en 12 (1.9%) hiperplasia del endometrio con atipia.Cuadro 6. Tolerancia al dolorNúm. (%)Excelente435 (68)Buena136 (21)Regular51 (8)Mala19 (3)Cuadro 7. Hallazgo histopatológico (n = 641)HallazgoNúm. (%)Pólipo endometrial402 (62.8)Endometrio proliferativo62 (9.7)Endometrio secretor45 (7.1)Hiperplasia simple29 (4.5)Hiperplasia con atipia12 (1.9)Mioma12 (1.9)Mixto44 (6.9)Cáncer35 (5.4)

DISCUSIÓN:
Hay informes de que entre 35 y 55% de los pólipos endometriales son sintomáticos22 y se diagnostican durante estudios ultrasonográficos rutinarios;23 otros reportes indican que los síntomas hemorrágicos no predicen de forma significativa su potencial precancerosoo canceroso.3,4La ultrasonografía y sonohisterografía transvaginalespueden utilizarse como métodos para diagnosticar enfermedad en la cavidad uterina, ya que tienen sensibilidad y especificidad del 85 y 96%, respectivamente,3,12 índices que dependen de la técnica y experiencia del examinador. Los estudios Doppler en color de la vascularización del pólipo se consideran útiles incluso como método de detección temprana del potencial canceroso,3,5 aunque los resultados no son concluyentes y no pueden aplicarse de forma habitual en la clínica.23 A pesar del progreso de estas técnicas de imágenes, hasta la fecha no se recomiendan como métodode detección de enfermedad endometrial,8 ya que no son confiables ni mejoran la capacidad diagnóstica en los casos de carcinoma del endometrio.24 Algunos autores las recomiendan en los grupos de riesgo, en las pacientes con terapia de reemplazo hormonal o en tratamiento con tamoxifeno y en menopáusicas con diabetes u obesidad, o con factores hereditarios para determinados procesos oncológicos, como los carcinomasde mama, ovario, colon, etc. En la actualidad la histeroscopia se considera el método de referencia para detectar pólipos endometriales, porque permite la visualización directa de la cavidad endometrial y de los pólipos, y además su extirpación desde la base, que a su vez permite el análisis anatomopatológico.16,24El propósito fundamental de esta prueba es extirpar los pólipos para eliminar los síntomas que producen y detectar su posible transformación cancerosa. Los resultados de este estudio son similares a los de la bibliografía respecto del sangrado uterino anormal (56.7% de las pacientes premenopáusicas y 41.2% de las posmenopáusicas);3,4 si sólo se trataran los póliposendometriales de las pacientes con sangrado, se trataría la mayor parte de los cancerosos, como se muestra en esta serie; sin embargo, podrían dejarse sin tratamiento algunos pólipos cancerosos que cursan sin sangrado y que son de evolución impredecible, especialmente los casos de mujeres premenopáusicas, como señalan algunos autores que se inclinan por la extirpación de todos los pólipos endometriales, sintomáticoso no.4,8,10 Es requisito indispensable conocer la evolución natural del pólipo que, como se ha comprobadoen algunos casos, son de regresión espontánea.23 También las cifras de las lesiones precancerosas (atípicas,2.3%) y cancerosas de este estudio coinciden con las de la bibliografía (0.5 a 3.5%),4-10 aunque algunas series refieren índices cancerosos de hasta 6%.2,3,22 Las diferentes clasificaciones de los pólipos también pueden ser factor de confusión.En los casos cancerosos de este artículo el estudio histopatológico del pólipo mostró grado leve a moderadode diferenciación, aunque algunos trabajos reportan alto grado de indiferenciación en el cáncer endometrial del seno del pólipo.3 La edad, raza, posmenopausiay terapia de reemplazo hormonal, o la administración de tamoxifeno, se consideran típicos factores de riesgo de cáncer de endometrio.La terapia de reemplazo hormonal se ha relacionadocon la aparición de pólipos endometriales,24 aunque la relación no es clara en pacientes con sangrado uterinoanormal,23 ya que los estudios confirman la no relación del pólipo con signos histológicos de cáncer en estas pacientes.3,4 El efecto agonista hormonal del tamoxifeno se ha relacionado con la aparición de póliposendometriales, con gran índice de recurrencia23,24 y detección de hasta 2.6% de cáncer en estas pacientes,asintomáticas o con sangrado anormal.4 Algunos estudios informan gran malignidad del cáncer de endometrioen pacientes con antecedente de tratamiento con tamoxifeno, y aunque son pocos los casos deberá considerarse la detección temprana y la extirpación de todos los pólipos en estas pacientes.17,18,22La edad avanzada, la menopausia y el tamaño del pólipo se describen como factores de riesgo de malignidaddel pólipo endometrial, con valor predictivo muy bajo;2,3 el tamaño superior a 1.5 cm se relaciona con malignidad, mientras que el menor tiende a regresióny los de más de 1 cm tienden a persistir.23La relación entre los pólipos endometrial y cervical en la bibliografía es de 0.8%. Dada la mínima frecuenciade complicaciones y la relativa sencillez del procedimiento, permite realizar el diagnóstico correcto y seguir la recomendación de extirpar los pólipos endometrialeshallados, sean sintomáticos o no,24 ya sea con corte frío o energía bipolar (Versapoint).

CONCLUSIONES:
La histeroscopia de consultorio diagnóstica, terapéuticao ambas, es muy importante para evaluar, en forma temprana, las lesiones benignas y precancerosas o cancerosas relacionadas con los pólipos endometriales, para lo que es imprescindible el estudio histopatológicodel material obtenido. Su rapidez y facilidad, así como la buena tolerancia, en relación con su gran beneficio, obligan a incluir esta técnica como herramientadiagnóstica y terapéutica en pacientes con pólipo endometrial.

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