HISTEROSCOPIA QUIRURGICA AMBULATORIA.

HISTEROSCOPIA QUIRURGICA AMBULATORIA.
Dr. José Alanís Fuentes, Dr. Salvador Rodríguez Rangel, Dr. Martel Martínez Gutiérrez.
Clínica de Histeroscopia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA, México, D.F.

INTRODUCCIÓN:

La histeroscopia ambulatoria rápidamente se ha convertido en el estándar de oro para las pacientes con diagnóstico de sangrado genital anormal.
El 30 a 40% de las pacientes con alteraciones menstruales, tienen patología intrauterina focal, siendo muchas de estas lesiones accesibles a tratarse por vía histeroscopica sin anestesia en el consultorio.
Cirugía endoscópica igual a corta estancia, menor dolor posoperatorio y recuperación más rápida.






En lo que respecta a la cirugía histeroscópica, antes de los años 90’s en quirófano, después de los 90´ corta estancia y ahora en consultorio.
La histeroscopia de consultorio, no hace mucho tiempo era exclusivamente diagnóstica y limitada exclusivamente al uso de pinzas, tijeras y algunas fibras láser de fibra óptica muy fina.
El sistema electro quirúrgico histeroscopico de energía bipolar VERSAPOINT MR (Gynacare) nos provee de una nueva y muy versátil herramienta, para la cirugía histeroscópica ambulatoria de consultorio.































OBJETIVOS:


1.- Valorar la utilidad del equipo en pacientes del Hospital General Dr. Manuel Gea González.
2.- Definir el potencial de indicaciones en pacientes ambulatorias.
3.- Valorar las limitaciones del equipo.

MATERIAL:



· Pacientes que acudan a la Clínica de Histeroscopia con diagnóstico de SGA, Infertilidad y SGPM.
· Histeroscopia DX con técnica de acceso por vaginoscopía.
· Siguiendo principio de ver y tratar.
· De Noviembre 1997 a Diciembre del 2003.









RESULTADOS:

Edad de 39 +/- 10.33 años.

Histeroscopia quirúrgica: 23%

Histeroscopia diagnóstica: 77%

Total de estudios realizados: 5425

TOLERANCIA:



EXCELENTE: 67%

BUENA: 22%

REGULAR: 8%

NO TOLERANCIA: 3%


PROCEDIMIENTOS:


Frecuencia
%
% Valido
% Acumulado
Adherensiolisis
69
1.3
5.6
5.6
Canulación
7
0.1
0.6
6.2
Miomectomía/tijera
170
3.1
13.8
20.0
Miomectomía parcial
29
0.5
2.4
22.4
Mioma Versapoint
23
0.4
1.9
24.2
Polipectomía
192
3.5
15.6
39.8
Pólipo cervical
15
0.3
1.2
41.1
Pólipo/tijera
35
0.6
2.8
43.9
Pólipo Versapoint
24
0.4
2.0
45.9
Retiro DIU
542
10.0
44.1
89.9
Septoplastía
15
0.3
1.2
91.1
Vaporización
106
2.0
8.6
99.8
Vaporización parcial
3
0.1
0.2
100.0
TOTAL
1230
22.7
100.0

Sistema
4195
77.3



5425
100.0



Discusión:



Es de trascendencia económica y social el establecimiento de la cirugía histeroscópica en el consultorio en hospitales de segundo nivel, ya que tiene gran demanda de atención y una capacidad de hospitalización con un alto número de cirugía diferida.
Factores que determinan indicación para cirugía:
· La cooperación de la paciente.
· La técnica quirúrgica.
Los factores que intervienen en un buen resultado son:
· La adecuada selección de la paciente.
· Una técnica quirúrgica depurada.
· Muy buena comunicación y manejo de la paciente durante el procedimiento quirúrgico.
· Para disminuir el índice de fracasos se requiere un equipo con experiencia en este tipo de cirugía.






NUESTRA EXPERIENCIA:


· 99 % de egresos.
· Complicaciones 0.1%.
· Alto grado de satisfacción.
· Baja morbilidad.
· Muy buena tolerancia.






REFERENCIAS:




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PROCEDIMIENTOS DE ASA DE EXCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA.

Si el resultado de su prueba de Papanicolaou es anormal, el médico puede recomendar un procedimiento de asa de excisión electroquirúrgica (LEEP, por sus siglas en inglés) como parte de la evaluación o tratamiento. Este procedimiento se usa para extraer el área que contiene las células anormales del cuello uterino.
Este folleto explica:

• el significado de un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou
• cómo se realiza el procedimiento de LEEP
• los riesgos del procedimiento
• qué puede esperar durante la recuperación
• cómo mantenerse sana

LEEP es una manera eficaz y sencilla para extraer células anormales del cuello uterino. Este procedimiento puede realizarse cómodamente en el consultorio de su médico. El período de recuperación es breve en la mayoría de los casos.

¿Qué significa un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou?

El cuello uterino es la abertura del útero que se encuentra encima de la vagina. Está cubierto por una capa fina de tejido. Este tejido está compuesto por células. A medidas que estas células se desarrollan, las que se encuentran en la capa inferior se trasladan lentamente a la superficie del cuello uterino. Durante este proceso, algunas células se pueden volver anormales o alterarse. Las células alteradas crecen de modo diferente. En algunos casos, es necesario extraer estas células para evitar que se produzca cáncer.

La prueba de Papanicolaou determina la presencia de alteraciones anormales en las células del cuello uterino y permite comenzar a tiempo con el tratamiento para que dichas células no se conviertan en tumores cancerosos. Si la prueba de Papanicolaou revela estos cambios, el resultado se considera anormal. Un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou quiere decir que puede ser necesario realizar otros exámenes y dar seguimiento.

El seguimiento que reciba después de un resultado anormal en el examen de Papanicolaou depende de su edad y el tipo de resultado. Los resultados de los exámenes de seguimiento se usan para decidir si es necesario realizar otros exámenes o dar tratamiento. El médico le dirá las opciones de seguimiento y tratamiento que dispone.

Cómo se realiza el procedimiento de LEEP

LEEP es una manera de extraer células anormales del cuello uterino. Otros procedimientos que se usan son la criocirugía, el tratamiento con láser y la biopsia de cono. La decisión del método que se empleará depende de la cantidad de tejido del cuello uterino que hay que extraer y en qué parte del cuello uterino se encuentran las células anormales.

LEEP usa un asa de alambre delgado que actúa como un escalpelo (cuchillo quirúrgico). Mediante una corriente eléctrica que se hace pasar por el asa se corta una capa fina del cuello uterino.

El procedimiento debe hacerse cuando no tenga el periodo menstrual para que se pueda ver mejor el cuello uterino. En la mayoría de los casos, este procedimiento se realiza en el consultorio de un médico y se hace en unos cuantos minutos.

Durante el procedimiento, deberá acostarse boca arriba y colocar las piernas en estribos. El médico entonces introduce un espéculo en la vagina de la misma manera que lo hace para un examen pélvico. Se usa anestesia local para evitar el dolor. La anestesia se administra a través de una aguja conectada a una jeringa. Es posible que sienta una leve punzada y después dolor sordo o cólico. El asa se introduce en la vagina y se desplaza hasta el cuello uterino. Hay distintos tipos de tamaños y formas de asa que se pueden usar. Tal vez se sienta débil durante el procedimiento. Si se siente así, dígaselo a su médico inmediatamente.

Después del procedimiento, se aplicará una pasta especial en el cuello uterino para detener el sangrado. También puede emplearse el electrocauterio para controlar el sangrado. El tejido que se extrae se estudia en un laboratorio para confirmar el diagnóstico.

Riesgos

El riesgo más común durante las 3 primeras semanas después del LEEP es sangrado intenso. Si presenta este tipo de sangrado, comuníquese con su médico. Es posible que sea necesario aplicar más pasta al cuello uterino para controlar el sangrado.

LEEP se ha asociado con un riesgo mayor de problemas en embarazos futuros. Aunque la mayoría de las mujeres no presentan este problema, hay un leve riesgo de nacimientos prematuros y de tener bebés con bajo peso al nacer. En casos poco comunes, el cuello uterino se vuelve más estrecho después del procedimiento. Este estrechamiento puede producir problemas con la menstruación. También puede dificultarle quedar embarazada.

Su recuperación

Después del procedimiento, puede tener

• secreción acuosa y de color rosada
• cólicos leves
• secreción de color marrón oscuro (de la pasta que se usó)

El cuello uterino se cicatriza por completo al cabo de unas semanas. Mientras éste se cicatriza, no debe colocar nada en la vagina, como tampones ni aditamentos para lavados vaginales. Tampoco debe tener relaciones sexuales. Su médico le dirá cuándo puede tener relaciones sexuales sin riesgo.

Comuníquese con su médico si presenta alguno de los siguientes problemas:

• Sangrado intenso (más que un periodo normal)
• Sangrado con coágulos
• Dolor abdominal intenso

Manténgase sana

Después del procedimiento, deberá acudir a su médico para que se le dé seguimiento. Se le harán pruebas de Papanicolaou para asegurarse de que se hayan eliminado todas las células anormales y que éstas no hayan regresado. En la mayoría de los casos, el médico le recomendará tener una prueba de Papanicolaou cada 6 meses hasta que tenga tres resultados normales. Si tiene otro resultado anormal de la prueba de Papanicolaou, podría necesitar más tratamientos.

Puede proteger la salud del cuello uterino observando las siguientes pautas:

• Hágase exámenes pélvicos y pruebas de Papanicolaou regularmente.
• Deje de fumar. El hábito de fumar aumenta el riesgo de presentar cáncer del cuello uterino.
• Limite la cantidad de parejas sexuales que tiene y use condones para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
  

Por último...

LEEP es una manera eficaz y sencilla para extraer células anormales del cuello uterino. Este procedimiento puede realizarse cómodamente en el consultorio del médico. El período de recuperación es breve en la mayoría de los casos. Al igual que todos los procedimientos, LEEP conlleva ciertos riesgos, como los relacionados con embarazos futuros. Es importante entender todos los riesgos, así como los beneficios, antes de someterse al procedimiento.

FUENTE: Este Folleto de Educación para el Paciente se desarrolló bajo la dirección del Comité para Educación de Pacientes del American College of Obstetricians and Gynecologists. Diseñado como ayuda para pacientes, brinda información y opiniones actualizadas respecto a temas relacionados con la salud de la mujer. The American College of Obstetricians and Gynecologists

MANEJO DE LA MASA ANEXIAL.

ARTÍCULO ORIGINAL

Manejo de la masa anexial
Management of adnexal mass

Francisco M García Rodríguez1, Nicolás Sánchez2, Ziad Aboharp Hassan3,
Ángela Hernández Rubio3

1Jefe de la Unidad de Oncología, 2Médico residente de tercer año, 3Cirujano oncólogo, adscrito a la Unidad de Oncología, 4Cirujana
oncóloga, adscrita a la Unidad de Oncología. Hospital Juárez de México.
Solicitud de sobretiros: Dr. Francisco Mario García Rodríguez, Av. Instituto
Politécnico Nacional Núm. 5160, Col. Magdalena de las Salinas, C.P.
07760, México, D. F. Correo electrónico: fgarcia–onco@yahoo.com.mx

Resumen

Introducción. La masa anexial representa un reto diagnóstico
y terapéutico. El diagnóstico preciso es mediante biopsia.
Muchas pacientes son intervenidas en forma innecesaria; sin
embargo, el no hacerlo deja al clínico frente a la disyuntiva
de dejar en observación un cáncer. Se han tratado de identificar
factores pronósticos que auxilian las decisiones sobre la
masa anexial.
Objetivo. Determinar factores para predecir si la masa pélvica
es benigna o maligna.
Material y métodos. Se revisaron todas las pacientes ingresadas
al Servicio de Oncología del Hospital Juárez de México
con diagnóstico de masa anexial. A todas se les realizó exploración
clínica, exámenes preoperatorios, ultrasonido pélvico
y, según el caso, marcadores tumorales. Se tomó en cuenta
edad, tamaño tumoral, características sonográficas, elevación
de marcadores y síntomas.
Resultados. Se analizaron 181 pacientes, con un promedio
de edad 41.8 años, tiempo de evolución de síntomas 4.7 meses,
110 premenopáusicas, 71 posmenopáusicas. De todos los
factores pronósticos analizados tuvieron significancia estadística
para sospecha de malignidad: edad mayor a 50 años,
tamaño tumoral 15 cm o más, menor tiempo de evolución,
características ultrasonográficas de tumor heterogéneo, elevación
de Ca-125 y coexistencia con ascitis.
Conclusiones. La masa anexial constituye un reto para el
clínico. Es difícil precisar su origen, la sintomatología es
inespecífica, muchos de estos síntomas son datos ultrasonográficos
y no hay ningún estudio totalmente específico
o sensible. Todas las pacientes con masa anexial están en el
grupo de alto riesgo, y se les deberá realizar exploración
quirúrgica.
Palabras clave: masa anexial, biopsia, características ultrasonográficas,
alto riesgo.

Summary

Introduction. The adnexal mass represents a diagnostic and
therapeutic challenge. The only way of achieving a correct
diagnosis is by means of biopsy. Many patients will be taken
unnecessarily to the operating room. However obviating
surgery leaves the clinician with the doubt of whether he is
leaving a cancer behind. Prognostic factors which might help
in deciding which patients merit surgical treatment and which
not have been tried to identify.
Objective. To determine if there are prognostic factors which
can predict the nature of a pelvic adnexal mass.
Material and methods. We reviewed all the patients
admitted to the Oncology department at the Juarez Hospital
in Mexico City with diagnosis of adnexal mass. All patients
had clinical exam, preoperative exams, pelvic ultrasound
and depending on the case serum tumor markers. We
recorded patients age, tumor diameter, sonographic characteristics
and symptoms.
Results. We analyzed 181 cases. The average age was 41.8
years. The mean time to diagnosis was 4.7. 110 premenopausal
and 71 postmenopausal. Of all prognostic factors analyzed,
the only ones who reached statistical significance were age
beyond 50 years, tumor diameter superior to 15 cm, shorter
time of evolution, sonographic characteristics of the tumor,
especially heterogeneous, elevation of tumor marker Ca-125
and presence of ascitis.
Conclusion. The adnexal mass constitutes a diagnostic
dilemma for the clinician. It is difficult to ascertain its origin.
Symptoms are unspecific, many lesions are findings at the
ultrasound and there is no single 100% sensitive and specific
study. All patients presenting with an adnexal mass and belong
to high risk group should be immediately taken intro the operating
room to biopsy the mass and having a precise diagnosis.
Key words: adnexal mass, biopsy, sonographic characteristics,
high risk.




Introducción

Los tumores anexiales representan un padecimiento
ginecológico frecuente. El diagnóstico diferencial es complejo
debido a que anatómicamente los anexos están formados por
las trompas de Falopio, el ligamento redondo, ovarios y
estructuras en el interior del ligamento, que se formaron a
partir de los restos embrionarios.1 Otro de los desafíos
diagnósticos está relacionado a la urgente necesidad de identificar
procesos potencialmente malignos, basados en el
concepto fundamental de que el tratamiento temprano del
cáncer se vincula con una disminución de la morbilidad y
mortalidad.
La etiología de las masas anexiales varía considerablemente
con la edad. En pacientes premenárquicas predominan los
tumores de origen germinal y exigen exploración quirúrgica
inmediata. Los tumores del estroma y epiteliales predominan
en mujeres posmenopáusicas y deben ser considerados malignos
hasta que se demuestre lo contrario.1,2 Durante la etapa
reproductiva la detección de anormalidades pelvianas es más
común por la frecuencia de trastornos menstruales y
dismenorrea que motiva consulta médica, siendo una práctica
rutinaria el solicitar un ultrasonido pélvico como parte del
estudio de estas pacientes. La mayoría de los tumores en este
grupo son benignos. En términos generales se ha sugerido en
la literatura que una masa anexial mayor a 8 cm, con septos,
sólida o mixta o heterogénea al ultrasonido, bilateral, ascitis,
con sintomatología como torsión, en la mujer posmenopáusica
y premenárquica debe ser llevada de inmediato a cirugía en
un intento por manejar de forma temprana un cáncer ovárico.2
Siguiendo esta regla muchas mujeres con lesiones benignas
son llevadas a procedimientos quirúrgicos innecesarios debido
a datos de enfermedad benigna limitable y no quirúrgica
de entrada.

Material y métodos

Se revisaron 181 expedientes de pacientes ingresadas al
servicio de Oncología, del Hospital Juárez de México, con
diagnóstico de masa anexial, la cual se identificó mediante
exploración física o utilización de ultrasonografía
abdominopélvica. Se diagnosticaron 181 masas anexiales. Se
excluyeron todas las pacientes con expediente incompleto o
estudio histopatológico, así como aquellas pacientes llevadas
a cirugía sin diagnóstico preoperatorio. Se midieron edad,
sintomatología, datos ultrasonográficos, tamaño de la masa,
determinación preoperatorio de Ca-125 y, en casos particulares,
edad, sospecha clínica, alfa feto proteína, deshidrogenasa
láctica y fracción beta de gonadotropina coriónica humana,
presencia o no de ascitis, tiempo de evolución, datos quirúrgicos
e informe histopatológico definitivo. Los resultados son
presentados como un análisis descriptivo. Las variables continuas
se expresan como media ± desviación estándar y las
variables categóricas como porcentajes. La comparación entre
ecografía y anatomía patológica fue hecha empleando el
análisis de chi cuadrado para proporciones. Para determinar
la sensibilidad se empleó la relación verdadero-positivo/total
de tumores malignos. Para especificidad verdadero-negativo/
total de tumores benignos.

Resultados

Se encontraron 181 pacientes portadoras de masa anexial e
intervenidas quirúrgicamente, 110 fueron premenopáusicas
y 71 posmenopáusicas. La edad promedio fue de 41.8 años
(rango de 15 a 86 años). Los datos ultrasonográficos mostraron
30 lesiones puramente quísticas, 44 puramente sólidas y
107 mixtas; estas últimas subdivididas en mixtas con septos
simples, con formación de papilas y heterogéneas; 32 casos
fueron bilaterales, el resto unilateral. De las lesiones líquidas
simples 26 casos (86%) fueron benignas, 3 malignas (10%) y
una limítrofe (3.3%). Las sólidas correspondieron a 19
malignos (44.1%), 25 benignos (55.8%); de las 107 masas
mixtas, 62 fueron benignas, 40 malignas y 5 limítrofes. Las
lesiones quísticas se subdividieron como septos simples (100%
benignas, lesiones heterogéneas sin formación de papilas),
19 malignas (82.6%), 4 benignas (17.3%) y de las
heterogéneas con formación de papilas 85.7% malignas,
11.9% limítrofes y sólo una lesión benigna. De 47 casos con
ascitis, 11 fueron benignas (3 quistes mucinosos y 3
endometriósicos, 2 tuberculosis peritoneales, uno por quiste
seroso, luteínico y teratoma maduro, respectivamente); mientras
que 35 fueron lesiones malignas (74%). La sintomatología
más frecuente fue dolor abdominal, aumento del perímetro
abdominal, siendo 12.7% asintomático y datos sonográficos,
así como casos urgentes en 6.62% que requirieron laparotomía
exploradora por abdomen agudo. Para los tumores malignos,
los datos constantes fueron líquido de ascitis en 47 casos, masa
palpable en 19 y pérdida de peso en 19. Para determinar el
tamaño de la masa se tomó el diámetro mayor por ultrasonido,
el cual para lesiones benignas fue 11.3 cm (rango 4 a 34
cm) y para malignas de 15.7 cm (rango de 4 a 36 cm).
De un total de 62 tumores malignos, 10 fueron neoplasias
malignas no ginecológicas. De las ginecológicas la más
frecuente es el cistadenocarcinoma seroso papilar (42.3%),
seguido del disgerminoma en 8 casos (15.3%). De los 113
tumores benignos, 106 fueron de origen ginecológico y
cistadenoma seroso (33%), quistes endometriósicos
(16%), leiomiomatosis (12.2%) y teratomas maduros (12.2%).
Las lesiones no ginecológicas incluyeron apendicitis aguda,
tuberculosis peritoneal, textiloma, lipoma retroperitoneal
y paraganglioma. Las lesiones malignas tuvieron un tiempo
de evolución de 6.8 meses, mientras que las benignas, el tiempo
promedio fue de 10.5 meses (rango 7 días a 10 años).
Se realizó marcador tumoral Ca-125 en 158 pacientes, de
los cuales 32 fueron lesiones benignas con quistes endometriósicos,
cistadenoma seroso y leiomiomatosis uterina. De
las lesiones malignas, 16 no elevaron el marcador, 8
ginecológicas primarias como cistadenocarcinoma seroso en
5 casos, células claras y cistadenocarcinoma mucinoso,
un caso en cada una. En aquellas pacientes en quienes se
sospechó malignidad, ésta se confirmó en 81% y en 24%
se presentaron lesiones no sospechosas.

Discusión

Los tumores anexiales representan una enfermedad
ginecológica frecuente. Es absolutamente anormal que una
mujer premenárquica y una posmenopáusica tengan aumento
de volumen de ovario, así como una masa. Este grupo de pacientes,
en términos generales debe ser sometido a estudio
histopatológico mediante laparotomía salvo casos seleccionados
en posmenopáusicas.3,4 En estas pacientes pueden existir
lesiones pequeñas, menores de 3 cm, quísticas puras, sin contenido
ni septos, sin ascitis, con Ca-125 normal, unilaterales,
en quienes se sugiere observación con repetición de ultrasonido
pélvico y Ca-125 cada cuatro meses.5,6 Un cambio en
tamaño, características del quiste o valores elevados de Ca-
125 promueven exploración quirúrgica o laparoscópica. Esta
conducta es válida en mujeres en edad reproductiva con tumores
de las características mencionadas y menores a 8 cm,
sugiriéndose el manejo con anovulatorios por ciclos de tres a
cuatro meses, confirmando el cambio ultrasonográfico y en
valor de Ca-125, ya que si hay disminución en los diámetros
de la masa, se deberá observar su evolución.5-7
Sin embargo, muchas masas pélvicas son llevadas a cirugía,
ya que escapan los criterios anteriores. Es habitual que la
mujer joven tenga dismenorrea, trastornos menstruales y consulte
al médico por estos motivos. Prácticamente, todas las
mujeres serán sometidas a un ultrasonido pélvico, que ha
mostrado ser un estudio altamente sensible y específico para
demostrar masas anexiales.8-10 La mayoría son quistes funcionales
simples, se ha demostrado que septos simples
no cambian el criterio hacia benignidad. El problema lo
representan los teratomas maduros –los tumores germinales
benignos más frecuentes en edad reproductiva– y los quistes
endometriósicos de ovario que se aprecian como masas mixtas en
el ultrasonido y que elevan de forma particular el Ca-125.11
La otra situación que complica un diagnóstico de certeza,
sin intervenir quirúrgicamente a la paciente, es que hay muchos
órganos en la pelvis, además de los ovarios: trompas de
Falopio (procesos inflamatorios anexiales agudos y crónicos,
quistes tubarios y paratubarios), útero (leiomiomatosis uterina),
apéndice cecal (apendicitis, abscesos apendiculares y
tumores apendiculares), ciego (tumores colónicos), tumores
retroperitoneales (sarcomas y benignos), padecimientos
inflamatorios crónicos (tuberculosis pélvica y peritoneal).
Todas estas lesiones cursaron en nuestra serie con masas
sólidas o mixtas, ascitis y, ocasionalmente, elevación de
Ca-125. Por ello, un grupo de pacientes no podrán evitar
ser llevadas a un procedimiento quirúrgico.12,13 Queda por
discernir si en estos casos la laparoscopia diagnóstica y terapéutica
podrían ser una alternativa poco invasiva, sin riesgo
de diseminación tumoral o creación de un seudomixoma
peritoneal, en caso de lesiones mucinosas y sin posibilidad
de siembra tumoral en sitios de inserción de puertos.14-16 En
el análisis de los datos recabados, es significativo estudiar
más los casos de tumores malignos, que los datos constantes
que hacen sospechar la existencia de una lesión maligna, los
cuales son: tamaño tumoral mayor a 15 cm, tiempo de evolución
corto, ascitis, masa heterogénea con formación de papilas,
elevación de Ca-125 y mujer posmenopáusica. En donde se
requiere de un alto índice de sospecha, únicamente hay datos
sobre tamaño tumoral para considerar tumores germinales en
mujeres jóvenes.
La morbilidad producida por una cirugía innecesaria no es
grave o significativa, pero crea costos adicionales de hospitalización,
quirófano y anatomopatológicos.

Conclusión

La masa anexial es un padecimiento frecuente, especialmente
en mujeres en edad reproductiva, la mayoría (80% o más)
de las lesiones son de naturaleza benigna. Es indudable que
la masa anexial en premenárquicas o posmenopáusicas
promueve exploración quirúrgica inmediata, ya que las posibilidades
de malignidad están incrementadas en estos grupos
de edad. Existe una gran proporción de mujeres jóvenes que
son sometidas a ultrasonido diagnóstico por problemas funcionales,
en quienes se descubrió una masa anexial
asintomática, pero se desconoce su historia natural. Estas lesiones
tienden a confundir al clínico, especialmente cuando
algunas pacientes elevan el marcador Ca-125, y coexisten con
ascitis o son mixtas o septadas. Padecimientos como quistes
mucinosos, cistadenomas serosos, teratomas maduros y quistes
endometriósicos son las principales causas de exploración
de la pelvis. Probablemente en este grupo, y en algunas mujeres
posmenopáusicas con lesiones pequeñas y marcador negativo,
quizá se deba aplicar la tecnología de la laparoscopia
diagnóstica y terapéutica con menor costo, días de internamiento,
morbilidad y rápida recuperación de la paciente. Sin
embargo, se requieren trabajos prospectivos para profundizar
en este punto.

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Manejo de la masa anexial

49 Gamo Vol. 5 Núm. 2, Mar-Abr 2006

FOTOS Y VIDEOS DE COLOCACIÓN DE IMPLANTE SUBDERMICO.

COLOCACIÓN DE IMPLANTE SUBDERMICO.

Ver tambien en Etiquetas: ANTICONCEPTIVOS. INFORMACIÓN PARA PACIENTES. IMPLANON: MÉTODO ANTICONCEPTIVO SUBDERMICO; para mayor información sobre este método anticonceptivo.


Material.








1.- Desinfección de la piel.

2.- Aplicación de anestesia local.

3.- Colocación del implante subdermico.












4.-Colocación de vendaje final.














Tal como en el caso de otros anticonceptivos, el uso del implante subdermico (Implanon) debe ser consultado con un profesional médico, esta consulta es imprescindible para asegurar que las mujeres tomen sus decisiones basadas en la información y en sus necesidades.



CLINICA DE LA MUJER DE COLIMA. http://clinikdelamujer.blogspot.com

AUTOEXAMEN DEL SENO.

El autoexamen del seno se hace para detectar cambios que puedan causar cáncer del seno. Para saber qué es normal en sus senos y detectar problemas, debe hacerse un autoexamen del seno una vez al mes. Este examen es una de las mejores medidas que puede tomar por el bien de su salud. Detectar y tratar el cáncer del seno en sus primeras etapas puede salvarle la vida.
Este folleto explicará:



cómo hacerse un autoexamen del seno
por qué es tan importante para su salud
indicios de un problema




Al hacerse autoexámenes del seno rutinariamente junto con mamografías y exámenes médicos, puede ayudar a detectar problemas en el seno oportunamente.¿Por qué hacerse autoexámenes del seno?




Cuando el cáncer del seno se detecta en sus primeras etapas, es posible tratar exitosamente a la mayoría de las mujeres. Por ese motivo, los autoexámenes del seno rutinarios, la mamografía y los exámenes realizados por el médico, son vitales (consulte el cuadro).




Hacerse un autoexamen del seno mensualmente le permitirá determinar cómo se sienten sus senos. De esa manera puede detectar cambios o indicios de un problema.

¿Cuándo debo hacerme exámenes de detección?




Mamografía
Cada 1–2 años para las mujeres entre los 40 y 50 años
Una vez al año para las mujeres de 50 años en adelante
Una vez al año para una mujer con una pariente de primer grado (madre, hermana o hija) o más de una pariente que ha presentado cáncer del seno o cáncer ovárico antes de la menopausia

Examen del médico de los senos
Una vez al año



Autoexámenes del seno
Una vez al mes.



Todas las mujeres deben hacerse este examen una vez al mes.


Esto incluye a mujeres que:

• ya han tenido la menopausia


• están embarazadas


• amamantan


• han tenido implantes del seno.

Hable con su médico de inmediato si detecta cambios o una masa o bulto.




Cómo se debe hacer un autoexamen del seno.



El mejor momento para hacer un autoexamen es al cabo de unos días después del periodo menstrual todos los meses. Esto se debe a que los senos están menos sensibles o inflamados en ese momento. Si ya no tiene periodos, trate de hacerse el examen el mismo día de cada mes. Algunas mujeres lo hacen el primer día del mes para ayudarles a recordar la fecha. El autoexamen del seno consiste en dos partes—observación y palpación.

Autoexamen del seno

Observación.



El autoexamen debe hacerse siempre bajo luz adecuada. Siéntase o párese frente a un espejo. Coloque los brazos a los lados del cuerpo. Observe si existen hoyuelos, pequeñas arrugas o enrojecimiento en la piel de los senos, secreción de los pezones o cambios en el tamaño o la forma del seno. Observe si existen estas mismas señales al presionar fuertemente las manos sobre las caderas y después al subir los brzos.




Palpación.




Acuéstese boca arriba. Coloque una toalla doblada o almohada debajo del hombro izquierdo. Coloque la mano izquierda debajo o sobre la frente. Puede también palpar para determinar si existen cambios mientras está de pie.
Con la mano derecha, manteniendo los dedos aplanados y juntos, palpe suavemente el seno izquierdo sin presionar muy fuerte. Use uno de los tres métodos ilustrados aquí. Después, baje el brazo derecho y haga el examen en el otro seno.






Elija uno de estos métodos.




Palpación circular.



Comience en la parte superior del seno y pase los dedos lentamente alrededor de la parte de afuera con un movimiento circular grande. Cuando regrese a la parte superior nuevamente, mueva la mano un poco más cerca del pezón y haga un movimiento circular más pequeño. Repita este proceso con círculos cada vez menores hasta que se haya examinado todo el tejido del seno.




Líneas.



Comience con el área de la axila. Palpe con los dedos lentamente en dirección descendente hasta llegar a la parte inferior del seno. Pase los dedos más cerca del pezón y muévalos lentamente otra vez hacia arriba usando el mismo movimiento. Use este patrón de hacia arriba y hacia abajo hasta examinar todo el seno.




Cuña.



Comience con el borde exterior del seno. Palpe con los dedos lentamente hasta llegar al pezón tocando una sección en forma de cuña a la vez. Repita este proceso hasta examinar toda el área del seno.






No se olvide...

• Con cualquier método que use, asegúrese de examinar también los pezones. Apriete suavemente el pezón para detectar secreciones.



• Examine el área superior del pecho y debajo de las axilas. Estos lugares también contienen tejido del seno.



• Llame al médico si observa bultos o masas, o cambios en los senos.
  

Observación

Durante la primera parte del examen, debe mirarse en un espejo para observar cambios. Esto quiere decir que debe asegurarse de que haya suficiente luz durante el examen.

Palpación

Durante la segunda parte del examen, debe palpar los senos para detectar cambios. Puede hacerlo acostada boca arriba, parada o mientras se baña. A menudo es más fácil examinar los senos cuando están suaves y mojados con agua y jabón. Es buena idea examinar los senos de ambas maneras, ya sea acostada o de pie.

Examínese un seno a la vez. Palpe la piel con la yema (no la punta) de los tres dedos del medio.

Hay tres métodos que puede usar para percibir si han ocurrido cambios. Puede descubrir que un método funciona mejor para usted que los demás. Una vez que encuentre el método que le resulte más fácil, use ese método solamente. El cuadro que figura al reverso ilustra cómo hacerse un autoexamen del seno.

Recuerde cómo se sintieron los senos cada mes. Marque toda masa o bulto, o cualquier cambio, en el diagrama que figura aquí. Muéstreselo a su médico.

Indicios de un problema

Si nota cualquiera de estos síntomas durante un autoexamen del seno, llame a su médico:

• Una masa o un bulto


• Hinchazón


• Irritación en la piel


• Hoyuelos


• Dolor


• Retracción del pezón (el pezón está orientado hacia adentro)


• Enrojecimiento del pezón o de la piel del seno


• Descamación del pezón o de la piel del seno


• Secreción del pezón

Es importante que el médico examine de inmediato cualquier masa o bulto. Es posible que sea necesario hacer algunas pruebas. En algunos casos, se hace una biopsia para examinar el tejido.

Por último...

Hágase un autoexamen del seno una vez al mes. Si detecta indicios de un problema, hable con su médico. Al hacerse autoexámenes del seno rutinariamente junto con mamografías y exámenes médicos, puede ayudar a detectar problemas en el seno oportunamente, cuando es más probable que se puedan tratar con éxito.

Este Folleto de Educación para el Paciente se desarrolló bajo la dirección del Comité para Educación de Pacientes del American College of Obstetricians and Gynecologists. Diseñado como ayuda para pacientes, brinda información y opiniones actualizadas respecto a temas relacionados con la salud de la mujerThe American College of Obstetricians and Gynecologists.

Diagnóstico de la Endometriosis.

Perinatol Reprod Hum 2009; 23: 25-29

MARCELINO HERNÁNDEZ-VALENCIAa

RESUMEN

La endometriosis se considera una enfermedad exclusiva de la edad reproductiva.
Cuando hay usencia de signos concluyentes, se debe buscar la presencia de
nódulos en la parte posterior de la vagina, presencia de dolor al movimiento
uterino, útero en retroversión y fijo, así como dolor de masa anexial provocado
por endometriomas. El método ideal para el diagnóstico de la endometriosis es
la visualización directa de la lesión endometrial por laparoscopia, acompañado
de confirmación histológica. Se ha demostrado la utilidad del antígeno CA-125
para identificar pacientes con infertilidad asociada a endometriosis severa,
así como al CA 19-9 aunque se considera de menor sensibilidad. Se recomienda
como estrategia diagnóstica excluir otras causas de dolor pélvico, como la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica, tumor fibroideo y quistes del ovario. Es
evidente que no hay pruebas diagnósticas concluyentes no invasivas que
demuestren la presencia de endometriosis.
PALABRAS GUÍA: Endometriosis, diagnóstico clínico, diagnóstico de laboratorio.


ABSTRACT
Endometriosis is considered an exclusive illness of reproductive age. When there
are absence of conclusive signs, should be sought with presence of nodules in
the fornix of vagina, presence of pain to the uterine movement, retroversion and
fixed of uterus, as well as pain of anexial mass provoked by endometriomas. The
ideal method for the diagnosis of the endometriosis is the direct viewing of
the endometrial wound by laparoscopy, accompanied of histological confirmation.
It has been shown the utility of antigen CA-125 to identify patient with
infertility associated to severe endometriosis, as well as to the CA 19-9
although is considered of smaller sensibility. It is recommended like diagnostic
strategy to exclude other causes of pelvic pain, as the chronic inflammatory pelvic
illness, fibroid tumor and cystic of the ovary. It is evident that there is not
conclusive diagnostic test not invasive that show the presence of endometriosis.
KEY WORDS: Endometriosis, clinical diagnosis, diagnostic test.



a Unidad de Investigación Médica en Enfermedades
Endocrinas, Hospital de Especialidades, Centro Médico
Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social. México,
México, D.F.
Correspondencia:
Dr. Hernández-Valencia,
Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores, C.P. 06720, México,
D.F.
Tel. y Fax:. 5627-6913
Correo electrónico: mhernandezvalencia@prodigy.net.mx
Recibido: 12 de mayo de 2008.
Aceptado: 20 de mayo de 2008.
Perinatol Reprod Hum 2009; 23: 25-29


INTRODUCCIÓN

La endometriosis se caracteriza por la
presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina. Los sitios más frecuentes donde
se ha descrito esta presencia son: el peritoneo
pélvico, los ovarios, los ligamentos útero-sacros
y el saco de Douglas. Se ha estimado una
prevalencia de 10% en la población general y en
las mujeres con antecedentes de dolor pélvico,
se ha establecido una prevalencia de 28%, con
una asociación del 21% en las mujeres que se
estudian por problemas de infertilidad, por lo
que este trastorno se ubica en el tercer lugar de
los problemas ginecológicos.1,2

ETIOLOGÍA

Se han descrito muchas teorías para explicar
la patogénesis de la endometriosis, entre las que
se encuentran el reflujo retrógrado, la metaplasia
celómica y la teoría de los restos
embrionarios. La asociación que se ha establecido
como riesgo para el aumento en las áreas
afectadas por endometriosis, son los ciclos
menstruales cortos, el aumento del sangrado,
así como la menarca temprana, ya que al parecer

Tabla 1
Factores de riesgo para endometriosis
• Madre o hermana con endometriosis
• Menstruación con más de seis días
• Ciclo menstrual menor de 28 días
• Consumir más de una copa de vino al día
• Nunca haber usado anticonceptivos orales
• Uso de tampones vaginales

las mujeres con este tipo de ciclos, están expuestas
a una mayor cantidad de material endometrial
(Tabla 1). Por otro lado, dentro de los factores de
bajo riesgo para el desarrollo de endometriosis,
se han considerado el sobrepeso y el fumar.3,4

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La endometriosis se considera una enfermedad
exclusiva de la edad reproductiva, por lo
tanto, las manifestaciones clínicas se hacen
aparentes en esta etapa de la vida, debido a
que las lesiones son estimuladas por las
hormonas producidas durante el ciclo menstrual.
Los síntomas son intensos en el periodo
premenstrual y durante la menstruación se
convierte en dolor incapacitante, para, posterior-
mente, a medida que cesa la menstruación,
el dolor comienza a disminuir, y se hace poco
aparente después del término menstrual. Por
lo tanto, el dolor pélvico es el síntoma más
frecuente, pero, además, pueden estar
incluidos: el dolor de espalda, la dispareunia,
el dolor a la defecación, dolor al cambio de
posición y, en casos extremos, dolor a la
micción. En la mayoría de las mujeres en
quienes se ha diagnosticado endometriosis,
han tenido previamente el diagnóstico de
síndrome de vejiga irritable.5,6
Hay pocas maniobras exploratorias que nos
ayudan a diagnosticar de forma certera la endometriosis.
Sin embargo, ante la ausencia de
signos concluyentes, se debe buscar la existencia
de nódulos en la parte posterior de la vagina,
presencia de dolor al movimiento uterino,
útero en retroversión y fijo, así como dolor de
masa anexial, provocado por endometriomas.
Se ha determinado la utilidad de los signos
clínicos y de los síntomas en el diagnostico de
la endometriosis en mujeres que presentan
infertilidad, por lo tanto, los síntomas de dolor
uterosacro tienen una elevada proporción de
posibilidad diagnóstica-positiva.7,8
La asociación de endometriosis con infertilidad
es debida a las adherencias que se forman
en la cavidad peritoneal, lo cual distorsiona la
anatomía pélvica y causa bloqueo físico en la
ovulación, por el mecanismo de barrera que
las adherencias ejercen; sin embargo, los
trastornos anatómicos no son la única causa
de la infertilidad, ya que se ha descrito que la
endometriosis causa baja reserva ovárica y de
la calidad del óvulo.9,10

DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO

El método ideal para el diagnóstico de la
endometriosis es la visualización directa de la lesión
endometrial ectópica (vía laparoscopia),
acompañado de confirmación histológica con
la presencia de al menos dos características
patognomónicas de este tipo de lesión (conocidas
como macrófagos cargados de hemosiderina):
epitelio endometrial y glándulas o estroma
del endometrio. El diagnóstico basado únicamente
en la inspección visual requiere de un
cirujano con experiencia para identificar muchas
de las lesiones con apariencia endometrial, ya
que es relativamente baja la correlación entre el
diagnóstico visual y la confirmación histológica,
debido a que muchas veces se ha encontrado
lesión endometrial microscópica en muestra de
tejido peritoneal con apariencia normal.
Además, se debe tener presente el diagnóstico
diferencial para cada caso, antes de iniciar la





Tabla 2
Diagnóstico diferencial
sintomático de la endometriosis

• Adenomiosis
• Miomatosis
• Estenosis cervical
• Infección pélvica crónica
• Lubricaron vaginal deficiente
• Constipación intestinal
• Síndrome de colon irritable
• Relajación pélvica
• Espasmo del músculo elevador del ano
• Congestión vascular pélvica
• Síndrome uretral
• Cistitis recidivante
• Neoplasia benigna o maligna
• Quiste torcido de ovario
• Adherencias pélvicas
• Abuso sexual
• Anovulación
• Fase lútea deficiente
• Salpingitis

fase intervencionista del diagnóstico (Tabla 2),
ya que son muchos los padecimientos que
pueden originar síntomas similares y, en consecuencia,
la forma de tratarlos es diferente.11,12

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Dos estudios han sido considerados para el
diagnóstico de la endometriosis: el primero, es
el antígeno-125 en suero (CA-125); y, el segundo,
es la imagen por resonancia magnética (RM);
aunque ninguno de ellos ha demostrado
especificidad diagnóstica. El uso de la resonancia
magnética tiene más agudeza diagnóstica para
el quiste endometriósico; aunque existe un
mayor interés en los marcadores séricos, ninguno
de éstos se considera ideal para la práctica clínica.
La elevación de la concentración del CA-125,
por arriba de 35UI/mL, es el más comúnmente
utilizada para el diagnóstico o monitorización
de cáncer de ovario; sin embargo, debido a la
alta especificidad, puede ser de utilidad como
marcador para el seguimiento de la respuesta al
tratamiento de la endometriosis. Además, hay
estudios que demuestran la utilidad del CA-125
para identificar pacientes con infertilidad
asociada a endometriosis severa, lo cual podría
ser de utilidad para decidir el tratamiento
quirúrgico temprano.13,14
Otro marcador para el diagnóstico de endometriosis,
es el antígeno 19-9 en suero (CA
19-9), aunque se considera de menor sensibilidad,
pero es de utilidad para determinar la
severidad de la enfermedad. Por otro lado, ha
surgido un gran interés para identificar otros
marcadores, entre los que se encuentran, la
interleucina-6, con un punto de corte de 2 pg/
mL, al cual se le atribuye mayor sensibilidad y
especificad que al CA-125; otro de estos
marcadores, es el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-á) en el líquido peritoneal, con un valor
diagnóstico importante, ya que se reporta sensibilidad
y especificad de 1 y 0.89, respectivamente;
aunque desafortunadamente, esta prueba
requiere de un procedimiento invasivo para
obtener el liquido peritoneal. El ultrasonido
transvaginal ha sido de mayor uso en el
diagnóstico de lesiones retroperitoneales y
uterosacras, pero no tiene la exactitud para
identificar lesiones peritoneales o endometriomas
pequeños. La tomografía computarizada
no ha sido estudiada en forma adecuada, por lo
tanto, no se ha considerado como una
modalidad imagenológica diagnóstica.15,16

ESTRATEGIA
CLÍNICA-DIAGNÓSTICA

No existe suficiente sensibilidad y especificad
en los signos y síntomas, así como en las pruebas
diagnósticas para establecer la presencia de endometriosis
y no existen estrategias diagnósticas
para soportar la evidencia del padecimiento. Se
ha recomendado como estrategia diagnóstica,
excluir otra causa de dolor pélvico, como la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica, tumor
fibroideo y quistes del ovario. También se
deben excluir las causas de dolor no ginecológico,
así como realizar examen rectal y pélvico dentro
de la exploración física, aunque el proceso
diagnóstico se torna lento. Los hallazgos de un
útero en retroversión, movilidad uterina disminuida,
dolor a la movilización del cérvix y nódulos
uterosacros, son sugestivos de endometriosis,
cuando están presentes, pero estos cambios
muchas veces pueden estar ausentes. El
diagnóstico práctico y el tratamiento de la endometriosis
es válido, cuando se basa en la experiencia
clínica, por lo que a las pacientes con
síntomas persistentes se les debe practicar
laparoscopia como método definitivo para el
diagnóstico de endometriosis.17,18

PRONÓSTICO

La historia natural de la endometriosis describe
que la enfermedad puede estabilizarse o
tener regresión por sí sola, ya que en un estudio
de seguimiento de pacientes con endometriosis
se utilizó progestina o placebo y por laparoscopia
después de un año de estudio se observó que en
aquellas que llevaron tratamiento: 47% de las
pacientes tuvieron progresión de la endometriosis,
25% resolución de la enfermedad y en 25%
no hubo cambios.19
Se ha observado que la endometriosis puede
recurrir, después del tratamiento quirúrgico,
en pacientes jóvenes que por alguna causa
necesitan el uso de reemplazo estrogénico.
Además, las mujeres en la etapa de posmenopausia,
con antecedentes de endometriosis, pueden presentar nuevamente este padecimiento
durante el uso de la terapia hormonal,
por lo tanto, se debe tener presente el
cuidado en la administración de estrógenos
cuando estén indicados.20
En la actualidad se considera que no hay
pruebas diagnósticas totalmente efectivas que
proporcionen evidencia concluyente de la
presencia de endometriosis, sin que éstas sean
invasivas.

AGRADECIMIENTOS

Se reconoce el apoyo otorgado por el Sistema
Nacional de Investigadores al autor de este
trabajo.



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and génesis of endometriosis. Human
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Hallazgos histeroscópicos en pacientes con sangrado genital posmenopáusico.

Artículo original

José Alanís Fuentes,* Martel Martínez Gutiérrez,** Pilar Mata Miranda***
Ginecol Obstet Mex 2007;75:253-8

Nivel de evidencia: II-3

RESUMEN
Objetivo: describir los hallazgos morfológicos e histopatológicos en pacientes posmenopáusicas con sangrado uterino anormal.
Pacientes y métodos: se hizo un estudio abierto, descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal en la Clínica de Histeroscopia del
Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México, en el que se incluyeron 372 pacientes con diagnóstico de sangrado
genital anormal posmenopáusico que no recibían terapia de reemplazo hormonal. A todas las mujeres se les realizó una exploración con
histeroscopio operatorio de 5 mm, ovalado, de 3 x 5 mm y telescopio de 2.7 mm de diámetro, con visión de 30º, tipo Bettocchi (Karl Storz).
Se usó solución salina precalentada a 28ºC como medio de distensión, siguiendo un sistema de asa ciega con la mínima presión necesaria,
y se tomó una biopsia del endometrio para su correlación histopatológica. El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS versión 10
para Windows, con prueba de Kappa, y por tener dos o más muestras se utilizó la estadística inferencial con la prueba de la ji al cuadrado.
Resultados: el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue el de atrofia (22 casos, 54.3%), seguido de pólipos (93 pacientes, 25%),
cáncer (14 mujeres, 4%) e hiperplasia (11 casos, 2.95%). Se correlacionaron los hallazgos histeroscópicos con los diagnósticos histopatológicos
de las biopsias obtenidas, y se encontró que los más comunes son: atrofia, con 157 casos (63.3%); pólipos, con 76 (77.55%);
cáncer endometrial, con 14 (93.05%); hiperplasia de endometrio, con 10 (90.63%) y miomatosis, con tres (16.20%).
Conclusión: hay una alta correlación de los hallazgos histeroscópicos con la biopsia dirigida del endometrio; por lo tanto, la histeroscopia
se considera un estudio diagnóstico, y muchas veces terapéutico, de los padecimientos ginecológicos de la cavidad uterina, ya sean
benignos o malignos.
Palabras clave: sangrado genital posmenopáusico, hallazgos histeroscópicos.

ABSTRACT
Objective: To describe morphological and histological findings in postmenopausal patients with abnormal uterine bleeding.
Patients and methods: An open, descriptive, observational, retrospective and cross sectional study was done at Clinica de Histeroscopia
at Hospital Dr. Manuel Gea Gonzalez, in Mexico City. There were included 372 patients with postmenopausal abnormal uterine bleeding
diagnosis without hormone replacement therapy. Hysteroscopy study was made with a 5 mm surgical hysteroscope using warm saline
solution (28ºC) as a medium of distension, and a trans-hysteroscopy endometrial biopsy was taken for histopathological correlation. Statistic
analysis was obtained using SPSS program version 10 for windows with a kappa test. In order to analyze more than two samples,
we used the chi-square test.
Results: Endometrial atrophy was the most frequent hysteroscopic diagnosis (202 patients, 54.3%), followed by polyps (93 patients, 25%),
cancer (14 patients, 4%) and hyperplasia (11 patients, 2.95%). Correlated results between hysteroscopic findings and hystopathological
biopsy diagnosis obtained were: atrophy (157 cases, 63.3%), polyps (76 cases, 77.55%), endometrial cancer (14 cases, 93.05%), endometrial
hyperplasia (10 cases, 90.63%) and miomatosis (three cases, 16.20%).
Conclusion: It can be stated that there is a high level of concordance between findings of hysteroscopic studies and the directed endometrial
biopsy. So, we recommend initially the use of hysteroscopy for diagnosis and treatment of endometrial cavity malignant and
benign pathology.
Key words: abnormal uterine bleeding, hysteroscopic findings.

RÉSUMÉ
Objectif : décrire les découvertes morphologiques et histopathologiques en patientes post-ménopausiques avec saignement utérin anormal.
Patients et méthodes : on a fait une étude ouverte, descriptive, observationnelle, rétrospective et transversale à la Clinique d’Hystéroscopie
de l’Hôpital Général Dr. Manuel Gea González, de Mexico, dans laquelle ont participé 372 patientes avec diagnostic de saignement génital
anormal post-ménopausique qui ne recevaient pas de thérapie de remplacement hormonal. On a réalisé une exploration sur toutes les
femmes avec un hystéroscope opératoire de 5 mm, ovalisé, de 3 x 5 mm et télescope de 2.7 mm de diamètre, avec vision de 30º, type
Bettocchi (Karl Storz). On a employé solution saline préchauffée à 28ºC comme moyen de distension, suivant un système d’anse aveugle
avec le minimum de pression nécessaire, et on a pris une biopsie de l’endomètre pour sa corrélation histopathologique. L’analyse statis-
tique a été faite avec le programme SPSS version 10 pour Windows, avec test de Kappa, et du fait d’avoir deux ou plus échantillons on a
employé la statistique d’inférence avec chi carré.
Résultats : le diagnostic hystéroscopique le plus fréquent a été celui d’atrophie (22 cas, 54.3%), suivi de polypes (93 patientes, 25%),
cancer (14 femmes, 4%) et hyperplasie (11 cas, 2.95%). On a mis en rapport les découvertes hystéroscopiques avec les diagnostics histopathologiques
des biopsies obtenues, et l’on a trouvé que les plus communs étaient : atrophie, avec 157 cas (63.3%) ; polypes, avec 76
(77.55%) ; cancer de l’endomètre, avec 14 (93.05%) ; hyperplasie de l’endomètre, avec 10 (90.63%) et myomatose, avec 3 (16.20%).
Conclusion : il y a une haute corrélation des découvertes hystéroscopiques avec la biopsie dirigée de l’endomètre, donc, l’hystéroscopie est considérée
une étude diagnostique, et bien souvent thérapeutique, des souffrances gynécologiques de la cavité utérine, soient bénignes ou malignes.
Mots-clés : saignement génital post-ménopausique, découvertes hystéroscopiques.

RESUMO
Objetivo: descrever os descobrimentos morfológicos e histopatológicos em pacientes pós-menopáusicas com sangramento uterino abnormal.
Pacientes e métodos: realizou-se um estudo aberto, descritivo, observacional, retrospetivo e transversal na Clínica de Histeroscopia do
Hospital General Dr. Manuel Gea González, da Cidade do México, no qual participaram 372 pacientes com sangramento genital abnormal
pós-menopáusico que não recebiam terapia de substituição hormonal. Foi-lhes realizada uma exploração com histeroscópio-operatório
de 5 mm ovalado, de 3 x 5 mm e telescópio de 2,7 mm de diámetro, com visão de 30° tipo Bettocchi (Karl Storz). Usou-se solução salina
pré-esquentada a 28°C como médio de distensão, seguindo um sistema de asa cega com a mínima pressão necessária e se tomou uma
boipsia do endométrio para a sua correlação histopatológica. O análise estatístico se fez com o programa SPSS versão 10 para Windows
com teste de Kappa, e por ter duas ou mais mostras utilizou-se a estatística inferencial com chi quadrado.
Resultados: o diagnóstico histeroscópico de maior freqüência foi o de atrofia (22 casos, 54,3%), seguido de pólipos (93 pacientes, 25%),
câncer (14 mulheres 4%) e hiperplasia (11 casos, 2,95%). Correlacionaram-se os descobrimentos histeroscópicos com os diagnósticos
histopatológicos das biopsias obtidas e se encontrou que os mais comuns são atrofia, com 157 casos (63,3%); pólipos, com 76 (77,55%);
câncer endometrial, com 14 (93,05%); hiperplasia de endométrio, com 10 (90,63%) e miomatose, com três (16,20%).
Conclusão: existe uma alta correlação entre os descobrimentos histeroscópicos e a biopsia dirigida do endométrio, como resultado,
a histeroscopia é considerada como um estudo diagnóstico, e muitas vezes terapéutico, dos padecimentos ginecológicos da cavidade
uterina, tanto benignos quanto malignos.
Palavras chave: sangramento genital pós-menopáusico, descobrimentos histeroscópicos.

Alanís FJ y col.
* Jefe de Salud Reproductiva. Coordinador de la Clínica de
Histeroscopia.
** Médico residente del cuarto año de ginecología y obstetricia.
*** Subdirectora de Investigación.
Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Correspondencia: Dr. José Alanís Fuentes. Subdirección de Ginecología
y Obstetricia, Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Calzada de Tlalpan 4800, colonia Tlalpan Centro, CP 14000,
México, DF. Tel.: 5665-3511, ext.: 117.
E-mail: josealanisfuentes@yahoo.com.mx
Recibido: junio, 2006. Aceptado: marzo, 2007.
Este artículo debe citarse como: Alanís FJ, Martínez GM, Mata
MP. Hallazgos histeroscópicos en pacientes con sangrado genital
posmenopáusico. Ginecol Obstet Mex 2007;75:253-8.

En 1869, Pantaleoni publicó el primer artículo sobre
histeroscopia quirúrgica en el que describió
la técnica de la polipectomía para tratar a una
mujer con sangrado posmenopáusico.1 Se considera
que la histeroscopia diagnóstica moderna surgió en
1970, cuando Edstrom y Fernstom le hicieron algunas
modificaciones al antiguo procedimiento. Esta
técnica permite la clara visualización de la cavidad
uterina y la toma de biopsias dirigidas en mujeres con
enfermedades sintomáticas.2,3 Hasta hace unos años
se usaba en casos muy específicos, sobre todo para
corregir la infertilidad; sin embargo, en la actualidad
debe considerarse su aplicación cuando esté indicada
la visualización directa de la cavidad uterina.4
La histeroscopia de acceso por vaginoscopia, según
Bettocchi, ha evolucionado en conjunto con el desarrollo
tecnológico, y en décadas recientes, apoyada en
la biopsia dirigida de endometrio; ha ganado terreno
entre los ginecólogos como un método diagnóstico.
Se puede realizar en el consultorio a bajo costo y de
forma ambulatoria.4-7
Se ha utilizado principalmente en:7,8
• Sangrado uterino anormal
• Sinequias
• Problemas relacionados con el uso del DIU (traslocado
o migrado)
• Infertilidad
• Misceláneos
El sangrado uterino anormal en mujeres posmenopáusicas
es una causa frecuente de consulta
ginecológica. Las pacientes eran tradicionalmente
diagnosticadas mediante legrado uterino y biopsia
fraccionada.9-11 Se trata de un sangrado transvaginal
que ocurre posterior a la menopausia, considerada
ésta como el cese de las menstruaciones por lo menos
durante 12 meses.6
En muchos estudios se ha demostrado que el legrado-
biopsia, por lo general, no revela enfermedades
endometriales de ningún tipo, sean benignas, premalignas
o malignas, además de que para la paciente con
sangrado uterino anormal tiene un alto costo en estancia
hospitalaria, riesgo anestésico y resultado.9-12
La histeroscopia consiste en examinar la cavidad
uterina con un sistema óptico introducido con la
ayuda de un medio de distensión, ya sea gaseoso
(CO2) o líquido de baja viscosidad, como la solución
salina. Con este procedimiento pueden visualizarse:
la vagina, el cuello uterino, los orificios cervicales externo
e interno, el canal cervical, el istmo, las paredes
internas del cuerpo uterino, así como ambos recesos
cornuales.13,14 En la actualidad se realiza siguiendo la
técnica de acceso por vaginoscopia, según Bettocchi, y
sin ningún tipo de anestésico, ya que es bien tolerado
por las pacientes, puesto que se practica de manera
cuidadosa y rápida, y el tiempo de aprendizaje es
relativamente corto.5,8,12,13
La histeroscopia y la biopsia dirigida son métodos
muy útiles para el diagnóstico y la determinación del
origen del sangrado uterino anormal posmenopáusico,
13 que es una causa muy frecuente de consultas
ginecológicas. A las pacientes afectadas se les toma
un espécimen para biopsia por legrado uterino
fraccionado, en el quirófano y con algún tipo de
anestesia.4,9-11,15-17
Este sangrado se origina, principalmente, por atrofia
o por alguna enfermedad del endometrio, como
pólipos, hiperplasia, leiomiomas y carcinoma; sin
embargo, el legrado-biopsia fraccionado revela sólo
de forma ocasional atrofia endometrial, endometrio
proliferativo y endometrio secretor. Incluso, muchas
veces no se consigue tejido que pueda demostrar
algún padecimiento. Brewer y Millar reportaron que
6% de las pacientes con carcinoma de endometrio no
se diagnosticaba con la sola obtención de muestra por
el legrado-biopsia, lo que representa una sensibilidad
del 28%.4,15,16
Hasta hace unos años, la histeroscopia sólo se
utilizaba en centros especializados y en casos muy
específicos. Hoy en día, se practica con mayor frecuencia
cuando se indica la exploración de la cavidad
endometrial. Una de sus ventajas es que se trata de
un procedimiento sencillo que puede realizarse en
un consultorio de forma ambulatoria, sobre todo si
se desconoce el origen del sangrado.4,18
Lucca Mencaglia propuso un cambio en el diagnóstico
del sangrado uterino anormal con la utilización
de la histeroscopia, comparándola con el legrado
uterino-biopsia fraccionado (LUIBF), para detectar
con una sensibilidad y especificidad altas (98%) si se
toma una biopsia dirigida bajo visión histeroscópica
de las lesiones sospechosas.4
De acuerdo con algunos autores, la atrofia del
endometrio ocurre en 82% de las pacientes posmenopáusicas
y es la principal causa del sangrado uterino
anormal; sin embargo, esto no explica por qué algunas
mujeres con esta alteración tienen sangrado y otras
no. El legrado-biopsia fraccionado es inadecuado
para la obtención de un espécimen si se compara con
la histeroscopia con toma directa de biopsia. Por eso,
es necesario descartar la existencia de un proceso
neoplásico endometrial en todas las pacientes con
sangrado posmenopáusico.18
El planteamiento del problema fue ¿cuáles son los
hallazgos morfológicos e histopatológicos en pacientes
posmenopáusicas con sangrado uterino anormal que
pueden obtenerse por medio de la histeroscopia con
toma de biopsia dirigida?
La justificación se basó en que durante muchos años
se usó el legrado-uterino-biopsia fraccionado (LUIBF)
para diagnosticar el origen del sangrado anormal posmenopáusico;
sin embargo, esa técnica posee varias
desventajas, como la necesidad de utilizar métodos
anestésicos y estancias hospitalarias prolongadas por
lo menos un día o dos. El LUIBF es un procedimiento
a ciegas donde no siempre se obtiene una cantidad
adecuada de material endometrial, considerando
que no se toma de una zona específica; esto da como
resultado que no se detecten lesiones con tendencia a
la malignidad, ni la causa del sangrado.16,18
Por eso, debe aplicarse la histeroscopia a todas
las pacientes con sangrado uterino anormal posmenopáusico,
ya que es de costo bajo, bien tolerada, de
corta duración y permite la visualización directa de la
cavidad endometrial, con la ventaja agregada de una
toma de biopsia dirigida en estas condiciones.

OBJETIVO

Describir los hallazgos morfológicos e histopatológicos
en pacientes posmenopáusicas con sangrado
uterino anormal.
La hipótesis fue que si la histeroscopia es un método
diagnóstico efectivo y de bajo costo para determinar
el origen del sangrado uterino posmenopáusico, entonces
tendría que realizarse como procedimiento de
rutina en pacientes en esta etapa, previa investigación
clínica, de laboratorio y de gabinete.19
Para comprobar la hipótesis se diseñó un estudio
abierto, descriptivo, observacional, retrospectivo y
transversal.

PACIENTES Y MÉTODOS

El universo del estudio fueron pacientes posmenopáusicas
que acudieron con sangrado uterino anormal al
servicio de histeroscopia de la División de Ginecología
y Obstetricia del Hospital General Dr. Manuel Gea
González. Se incluyeron las pacientes posmenopáusicas
que asistieron a la Clínica de Histeroscopia en un
periodo de siete años (enero de 1998 a junio de 2005).
La asignación de los casos fue secuencial.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes posmenopáusicas
con sangrado uterino anormal que
acudieron a la Clínica de Histeroscopia.
En tanto que los criterios de exclusión fueron: pacientes
posmenopáusicas con sangrado uterino anormal
que asistieron al servicio de histeroscopia y que:
• Anteriormente habían recibido tratamiento para
el sangrado.
• Recibían terapia de reemplazo hormonal.
• No se les había tomado biopsia endometrial.
No se incluyeron las pacientes a las que no se les
había efectuado el estudio histeroscópico.
Las variables independientes fueron edad: cuantitativa
y continua. Las dependientes: diagnóstico de
envío: categórica. Hallazgos histeroscópicos: categórica.
Reporte de histopatología: categórica.
Se tomó en cuenta el diagnóstico de envío, posteriormente
se realizó a todas las mujeres el estudio
histeroscópico.
Las pacientes se recibieron en la Clínica de Histeroscopia
con previa cita y sin preparación especial. El
procedimiento se realizó con un histeroscopio de flujo
continuo de 5 mm (Kart Storz, tipo Bettocchi) y canal
operatorio de 5 fr; se usó una solución fisiológica al
0.9% precalentada a 28°C como medio de distensión, a
la mínima presión necesaria en un sistema de asa ciega,
y se tomó la biopsia de endometrio, dirigida con pinza
histeroscópica de biopsia de 5 fr. La muestra se fijó en
formol y se envió al servicio de patología.
En el diagnóstico de envío se clasificaron los
hallazgos histeroscópicos, así como los resultados
histopatológicos de la biopsia.
Se utilizó estadística descriptiva media, moda, rango,
desviación estándar, proporción o porcentajes. Se
correlacionaron el hallazgo histeroscópico y el reporte
patológico. El análisis descriptivo se obtuvo de Data para
Windows versión 7.0. El análisis estadístico se efectuó
por medio del programa SPSS versión 10 para Windows,
con prueba de kappa; por tener dos o más muestras se
utilizó la estadística inferencial con la prueba de la ji al
cuadrado.
Todos los procedimientos se hicieron de acuerdo
con lo estipulado en el reglamento de la Ley General
de Salud en materia de investigación para la salud,
título segundo, capítulo I, artículo 17, sección I, que
menciona que una investigación sin riesgo para la
salud no requiere consentimiento informado.

RESULTADOS

De 600 pacientes con diagnóstico de sangrado genital
posmenopáusico que acudieron a la Clínica de Histeroscopia
en el periodo comprendido de enero de
1998 al 31 de junio de 2005, se excluyeron 228 que no
cumplieron con los requisitos. Se estudiaron, en total,
372 mujeres de 50 a 94 años de edad, con una media
de 56 años y desviación estándar de ± 7.8 años. Se
formaron siete grupos de acuerdo con la edad, con una
diferencia de cinco años entre cada uno; el mayor fue
el de 50 a 54 años (60% de las mujeres), seguido por el
de 55 a 59 años (17.47%) de edad (cuadro 1).
Los diagnósticos histeroscópicos más comunes fueron:
atrofia (202 pacientes, 54.3%), pólipos (93 mujeres,
25%), cáncer (14 casos, 4%) e hiperplasia (11 pacientes,
2.95%), como se muestra en el cuadro 2.
En el examen histopatológico de la biopsia de endometrio
se encontró que 181 pacientes (48.6%) tuvieron
de 149.49; cáncer, 93%, p < 0.0001 y ji al cuadrado de
322.111; pólipos, 77%, p < 0.0001, con ji al cuadrado de
223.747; hiperplasia, 90%, p < 0.0001, con ji al cuadrado
de 305.567 y miomatosis uterina, con una correlación
de 11%, p < 0.002 y ji al cuadrado de 9.767.

Cuadro 1. Grupos de edad

Grupos Intervalo de edad (años) Núm. de pacientes (%)
1 54-55 225(60.48)
2 56-60 65 (17.47)
3 61-64 39 (10.48)
4 65-70 15 (4.03)
5 71-74 11 (2.96)
6 75-80 7 (1.88)
7 Más de 80 10 (2.69)
Total 372 (100)

Cuadro 2. Diagnóstico histeroscópico

Núm. (%)


Adenomiosis 4 (1)
Síndrome de Asherman 3 (0.8)
Atrofia 202(54.3)
Cáncer 15(4)
Miomas 34 (9.1)
Hiperplasia 11(2.95)
Pólipo 93 (25)
Oclusión cervical 1 (0.2)
Cav NL 7 (1.8)
Prolapso uterino 2 (0.5)
Total 372 (100)


atrofia, 90 (24.19%) pólipos, 16 (4.30%) cáncer y 11
(2.95%) hiperplasia (cuadro 3).
Se correlacionaron los hallazgos histeroscópicos
con el diagnóstico histopatológico de las biopsias obtenidas,
y se determinó que los casos más frecuentes
son: atrofia (157 pacientes, 63.3%), pólipos (76 sujetos,
77.55%), cáncer de endometrio (14 mujeres, 93.05%),
hiperplasia (10 casos, 90.63%) y miomatosis submucosa
(tres, 16.20%).
Se realizaron pruebas estadísticas de kappa y de la
ji al cuiadrado con los siguientes resultados: atrofia,
una correlación de 63%, p < 0.0001, con ji al cuadrado

Cuadro 3. Diagnóstico histopatológico

Núm. (%)

Atrofia 181 (48.6)
Cáncer 16 (4.3)
Hiperplasia 11 (2.95)
Pólipos 90 (24.19)
Miomas 7 (1.88)

Cuadro 4. Correlación

Núm. (%)

Atrofia 157 (63.3)
Cáncer 14 (93.5)
Miomas 3 (16.2)
Hiperplasia 10 (90.63)
Pólipos 76 (77.55)

DISCUSIÓN

El sangrado uterino anormal en pacientes posmenopáusicas
puede ser multifactorial y deberse a diversos
trastornos, como: atrofia del endometrio, pólipos,
hiperplasia y cáncer. Townsend y sus colaboradores
demostraron que la principal causa de este sangrado
es la atrofia.18 En este estudio pudo comprobarse lo
anterior, ya que fue el origen en 48.6% de las pacientes,
seguido por pólipos, hiperplasia y miomas. En cuanto
al cáncer endometrial, el porcentaje hallado (4.30%)
fue similar a las cifras mundiales.
Es importante, en la realización de la histeroscopia
y de la biopsia dirigida de endometrio, correlacionar
los hallazgos histeroscópicos y los reportes histopatológicos
para establecer un diagnóstico más temprano.
Lucca Mencaglia propuso el cambio de abordaje de
estas pacientes, sustituyendo el legrado-biopsia por
un estudio histeroscópico con biopsia dirigida de
las lesiones del endometrio, con el fin de dilucidar
con certeza el origen del sangrado, en lugar hacer un
legrado-biopsia fraccionado.4
En este estudio también se confirmó la significativa
correlación entre los diagnósticos histeroscópicos y los
reportes histopatológicos, como en el caso del cáncer
endometrial, en el que fue de 93.1%.

CONCLUSIÓN

La principal causa de sangrado anormal en las pacientes
posmenopáusicas fue la atrofia de endometrio; sin
embargo, no hay que olvidar otros orígenes orgánicos,
como los pólipos, la miomatosis uterina y el cáncer
endometrial. En este último caso es imprescindible
el diagnóstico temprano para realizar las acciones
terapéuticas a tiempo.
Puede concluirse que la histeroscopia con biopsia
dirigida de endometrio es un instrumento diagnóstico
primordial para la paciente ginecológica con padecimientos
benignos y malignos que afectan la cavidad
uterina.

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