Diagnóstico de la Endometriosis.

Perinatol Reprod Hum 2009; 23: 25-29

MARCELINO HERNÁNDEZ-VALENCIAa

RESUMEN

La endometriosis se considera una enfermedad exclusiva de la edad reproductiva.
Cuando hay usencia de signos concluyentes, se debe buscar la presencia de
nódulos en la parte posterior de la vagina, presencia de dolor al movimiento
uterino, útero en retroversión y fijo, así como dolor de masa anexial provocado
por endometriomas. El método ideal para el diagnóstico de la endometriosis es
la visualización directa de la lesión endometrial por laparoscopia, acompañado
de confirmación histológica. Se ha demostrado la utilidad del antígeno CA-125
para identificar pacientes con infertilidad asociada a endometriosis severa,
así como al CA 19-9 aunque se considera de menor sensibilidad. Se recomienda
como estrategia diagnóstica excluir otras causas de dolor pélvico, como la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica, tumor fibroideo y quistes del ovario. Es
evidente que no hay pruebas diagnósticas concluyentes no invasivas que
demuestren la presencia de endometriosis.
PALABRAS GUÍA: Endometriosis, diagnóstico clínico, diagnóstico de laboratorio.


ABSTRACT
Endometriosis is considered an exclusive illness of reproductive age. When there
are absence of conclusive signs, should be sought with presence of nodules in
the fornix of vagina, presence of pain to the uterine movement, retroversion and
fixed of uterus, as well as pain of anexial mass provoked by endometriomas. The
ideal method for the diagnosis of the endometriosis is the direct viewing of
the endometrial wound by laparoscopy, accompanied of histological confirmation.
It has been shown the utility of antigen CA-125 to identify patient with
infertility associated to severe endometriosis, as well as to the CA 19-9
although is considered of smaller sensibility. It is recommended like diagnostic
strategy to exclude other causes of pelvic pain, as the chronic inflammatory pelvic
illness, fibroid tumor and cystic of the ovary. It is evident that there is not
conclusive diagnostic test not invasive that show the presence of endometriosis.
KEY WORDS: Endometriosis, clinical diagnosis, diagnostic test.



a Unidad de Investigación Médica en Enfermedades
Endocrinas, Hospital de Especialidades, Centro Médico
Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social. México,
México, D.F.
Correspondencia:
Dr. Hernández-Valencia,
Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores, C.P. 06720, México,
D.F.
Tel. y Fax:. 5627-6913
Correo electrónico: mhernandezvalencia@prodigy.net.mx
Recibido: 12 de mayo de 2008.
Aceptado: 20 de mayo de 2008.
Perinatol Reprod Hum 2009; 23: 25-29


INTRODUCCIÓN

La endometriosis se caracteriza por la
presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina. Los sitios más frecuentes donde
se ha descrito esta presencia son: el peritoneo
pélvico, los ovarios, los ligamentos útero-sacros
y el saco de Douglas. Se ha estimado una
prevalencia de 10% en la población general y en
las mujeres con antecedentes de dolor pélvico,
se ha establecido una prevalencia de 28%, con
una asociación del 21% en las mujeres que se
estudian por problemas de infertilidad, por lo
que este trastorno se ubica en el tercer lugar de
los problemas ginecológicos.1,2

ETIOLOGÍA

Se han descrito muchas teorías para explicar
la patogénesis de la endometriosis, entre las que
se encuentran el reflujo retrógrado, la metaplasia
celómica y la teoría de los restos
embrionarios. La asociación que se ha establecido
como riesgo para el aumento en las áreas
afectadas por endometriosis, son los ciclos
menstruales cortos, el aumento del sangrado,
así como la menarca temprana, ya que al parecer

Tabla 1
Factores de riesgo para endometriosis
• Madre o hermana con endometriosis
• Menstruación con más de seis días
• Ciclo menstrual menor de 28 días
• Consumir más de una copa de vino al día
• Nunca haber usado anticonceptivos orales
• Uso de tampones vaginales

las mujeres con este tipo de ciclos, están expuestas
a una mayor cantidad de material endometrial
(Tabla 1). Por otro lado, dentro de los factores de
bajo riesgo para el desarrollo de endometriosis,
se han considerado el sobrepeso y el fumar.3,4

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La endometriosis se considera una enfermedad
exclusiva de la edad reproductiva, por lo
tanto, las manifestaciones clínicas se hacen
aparentes en esta etapa de la vida, debido a
que las lesiones son estimuladas por las
hormonas producidas durante el ciclo menstrual.
Los síntomas son intensos en el periodo
premenstrual y durante la menstruación se
convierte en dolor incapacitante, para, posterior-
mente, a medida que cesa la menstruación,
el dolor comienza a disminuir, y se hace poco
aparente después del término menstrual. Por
lo tanto, el dolor pélvico es el síntoma más
frecuente, pero, además, pueden estar
incluidos: el dolor de espalda, la dispareunia,
el dolor a la defecación, dolor al cambio de
posición y, en casos extremos, dolor a la
micción. En la mayoría de las mujeres en
quienes se ha diagnosticado endometriosis,
han tenido previamente el diagnóstico de
síndrome de vejiga irritable.5,6
Hay pocas maniobras exploratorias que nos
ayudan a diagnosticar de forma certera la endometriosis.
Sin embargo, ante la ausencia de
signos concluyentes, se debe buscar la existencia
de nódulos en la parte posterior de la vagina,
presencia de dolor al movimiento uterino,
útero en retroversión y fijo, así como dolor de
masa anexial, provocado por endometriomas.
Se ha determinado la utilidad de los signos
clínicos y de los síntomas en el diagnostico de
la endometriosis en mujeres que presentan
infertilidad, por lo tanto, los síntomas de dolor
uterosacro tienen una elevada proporción de
posibilidad diagnóstica-positiva.7,8
La asociación de endometriosis con infertilidad
es debida a las adherencias que se forman
en la cavidad peritoneal, lo cual distorsiona la
anatomía pélvica y causa bloqueo físico en la
ovulación, por el mecanismo de barrera que
las adherencias ejercen; sin embargo, los
trastornos anatómicos no son la única causa
de la infertilidad, ya que se ha descrito que la
endometriosis causa baja reserva ovárica y de
la calidad del óvulo.9,10

DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO

El método ideal para el diagnóstico de la
endometriosis es la visualización directa de la lesión
endometrial ectópica (vía laparoscopia),
acompañado de confirmación histológica con
la presencia de al menos dos características
patognomónicas de este tipo de lesión (conocidas
como macrófagos cargados de hemosiderina):
epitelio endometrial y glándulas o estroma
del endometrio. El diagnóstico basado únicamente
en la inspección visual requiere de un
cirujano con experiencia para identificar muchas
de las lesiones con apariencia endometrial, ya
que es relativamente baja la correlación entre el
diagnóstico visual y la confirmación histológica,
debido a que muchas veces se ha encontrado
lesión endometrial microscópica en muestra de
tejido peritoneal con apariencia normal.
Además, se debe tener presente el diagnóstico
diferencial para cada caso, antes de iniciar la





Tabla 2
Diagnóstico diferencial
sintomático de la endometriosis

• Adenomiosis
• Miomatosis
• Estenosis cervical
• Infección pélvica crónica
• Lubricaron vaginal deficiente
• Constipación intestinal
• Síndrome de colon irritable
• Relajación pélvica
• Espasmo del músculo elevador del ano
• Congestión vascular pélvica
• Síndrome uretral
• Cistitis recidivante
• Neoplasia benigna o maligna
• Quiste torcido de ovario
• Adherencias pélvicas
• Abuso sexual
• Anovulación
• Fase lútea deficiente
• Salpingitis

fase intervencionista del diagnóstico (Tabla 2),
ya que son muchos los padecimientos que
pueden originar síntomas similares y, en consecuencia,
la forma de tratarlos es diferente.11,12

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Dos estudios han sido considerados para el
diagnóstico de la endometriosis: el primero, es
el antígeno-125 en suero (CA-125); y, el segundo,
es la imagen por resonancia magnética (RM);
aunque ninguno de ellos ha demostrado
especificidad diagnóstica. El uso de la resonancia
magnética tiene más agudeza diagnóstica para
el quiste endometriósico; aunque existe un
mayor interés en los marcadores séricos, ninguno
de éstos se considera ideal para la práctica clínica.
La elevación de la concentración del CA-125,
por arriba de 35UI/mL, es el más comúnmente
utilizada para el diagnóstico o monitorización
de cáncer de ovario; sin embargo, debido a la
alta especificidad, puede ser de utilidad como
marcador para el seguimiento de la respuesta al
tratamiento de la endometriosis. Además, hay
estudios que demuestran la utilidad del CA-125
para identificar pacientes con infertilidad
asociada a endometriosis severa, lo cual podría
ser de utilidad para decidir el tratamiento
quirúrgico temprano.13,14
Otro marcador para el diagnóstico de endometriosis,
es el antígeno 19-9 en suero (CA
19-9), aunque se considera de menor sensibilidad,
pero es de utilidad para determinar la
severidad de la enfermedad. Por otro lado, ha
surgido un gran interés para identificar otros
marcadores, entre los que se encuentran, la
interleucina-6, con un punto de corte de 2 pg/
mL, al cual se le atribuye mayor sensibilidad y
especificad que al CA-125; otro de estos
marcadores, es el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-á) en el líquido peritoneal, con un valor
diagnóstico importante, ya que se reporta sensibilidad
y especificad de 1 y 0.89, respectivamente;
aunque desafortunadamente, esta prueba
requiere de un procedimiento invasivo para
obtener el liquido peritoneal. El ultrasonido
transvaginal ha sido de mayor uso en el
diagnóstico de lesiones retroperitoneales y
uterosacras, pero no tiene la exactitud para
identificar lesiones peritoneales o endometriomas
pequeños. La tomografía computarizada
no ha sido estudiada en forma adecuada, por lo
tanto, no se ha considerado como una
modalidad imagenológica diagnóstica.15,16

ESTRATEGIA
CLÍNICA-DIAGNÓSTICA

No existe suficiente sensibilidad y especificad
en los signos y síntomas, así como en las pruebas
diagnósticas para establecer la presencia de endometriosis
y no existen estrategias diagnósticas
para soportar la evidencia del padecimiento. Se
ha recomendado como estrategia diagnóstica,
excluir otra causa de dolor pélvico, como la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica, tumor
fibroideo y quistes del ovario. También se
deben excluir las causas de dolor no ginecológico,
así como realizar examen rectal y pélvico dentro
de la exploración física, aunque el proceso
diagnóstico se torna lento. Los hallazgos de un
útero en retroversión, movilidad uterina disminuida,
dolor a la movilización del cérvix y nódulos
uterosacros, son sugestivos de endometriosis,
cuando están presentes, pero estos cambios
muchas veces pueden estar ausentes. El
diagnóstico práctico y el tratamiento de la endometriosis
es válido, cuando se basa en la experiencia
clínica, por lo que a las pacientes con
síntomas persistentes se les debe practicar
laparoscopia como método definitivo para el
diagnóstico de endometriosis.17,18

PRONÓSTICO

La historia natural de la endometriosis describe
que la enfermedad puede estabilizarse o
tener regresión por sí sola, ya que en un estudio
de seguimiento de pacientes con endometriosis
se utilizó progestina o placebo y por laparoscopia
después de un año de estudio se observó que en
aquellas que llevaron tratamiento: 47% de las
pacientes tuvieron progresión de la endometriosis,
25% resolución de la enfermedad y en 25%
no hubo cambios.19
Se ha observado que la endometriosis puede
recurrir, después del tratamiento quirúrgico,
en pacientes jóvenes que por alguna causa
necesitan el uso de reemplazo estrogénico.
Además, las mujeres en la etapa de posmenopausia,
con antecedentes de endometriosis, pueden presentar nuevamente este padecimiento
durante el uso de la terapia hormonal,
por lo tanto, se debe tener presente el
cuidado en la administración de estrógenos
cuando estén indicados.20
En la actualidad se considera que no hay
pruebas diagnósticas totalmente efectivas que
proporcionen evidencia concluyente de la
presencia de endometriosis, sin que éstas sean
invasivas.

AGRADECIMIENTOS

Se reconoce el apoyo otorgado por el Sistema
Nacional de Investigadores al autor de este
trabajo.



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