Hallazgos histeroscópicos en pacientes con sangrado genital posmenopáusico.

Artículo original

José Alanís Fuentes,* Martel Martínez Gutiérrez,** Pilar Mata Miranda***
Ginecol Obstet Mex 2007;75:253-8

Nivel de evidencia: II-3

RESUMEN
Objetivo: describir los hallazgos morfológicos e histopatológicos en pacientes posmenopáusicas con sangrado uterino anormal.
Pacientes y métodos: se hizo un estudio abierto, descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal en la Clínica de Histeroscopia del
Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México, en el que se incluyeron 372 pacientes con diagnóstico de sangrado
genital anormal posmenopáusico que no recibían terapia de reemplazo hormonal. A todas las mujeres se les realizó una exploración con
histeroscopio operatorio de 5 mm, ovalado, de 3 x 5 mm y telescopio de 2.7 mm de diámetro, con visión de 30º, tipo Bettocchi (Karl Storz).
Se usó solución salina precalentada a 28ºC como medio de distensión, siguiendo un sistema de asa ciega con la mínima presión necesaria,
y se tomó una biopsia del endometrio para su correlación histopatológica. El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS versión 10
para Windows, con prueba de Kappa, y por tener dos o más muestras se utilizó la estadística inferencial con la prueba de la ji al cuadrado.
Resultados: el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue el de atrofia (22 casos, 54.3%), seguido de pólipos (93 pacientes, 25%),
cáncer (14 mujeres, 4%) e hiperplasia (11 casos, 2.95%). Se correlacionaron los hallazgos histeroscópicos con los diagnósticos histopatológicos
de las biopsias obtenidas, y se encontró que los más comunes son: atrofia, con 157 casos (63.3%); pólipos, con 76 (77.55%);
cáncer endometrial, con 14 (93.05%); hiperplasia de endometrio, con 10 (90.63%) y miomatosis, con tres (16.20%).
Conclusión: hay una alta correlación de los hallazgos histeroscópicos con la biopsia dirigida del endometrio; por lo tanto, la histeroscopia
se considera un estudio diagnóstico, y muchas veces terapéutico, de los padecimientos ginecológicos de la cavidad uterina, ya sean
benignos o malignos.
Palabras clave: sangrado genital posmenopáusico, hallazgos histeroscópicos.

ABSTRACT
Objective: To describe morphological and histological findings in postmenopausal patients with abnormal uterine bleeding.
Patients and methods: An open, descriptive, observational, retrospective and cross sectional study was done at Clinica de Histeroscopia
at Hospital Dr. Manuel Gea Gonzalez, in Mexico City. There were included 372 patients with postmenopausal abnormal uterine bleeding
diagnosis without hormone replacement therapy. Hysteroscopy study was made with a 5 mm surgical hysteroscope using warm saline
solution (28ºC) as a medium of distension, and a trans-hysteroscopy endometrial biopsy was taken for histopathological correlation. Statistic
analysis was obtained using SPSS program version 10 for windows with a kappa test. In order to analyze more than two samples,
we used the chi-square test.
Results: Endometrial atrophy was the most frequent hysteroscopic diagnosis (202 patients, 54.3%), followed by polyps (93 patients, 25%),
cancer (14 patients, 4%) and hyperplasia (11 patients, 2.95%). Correlated results between hysteroscopic findings and hystopathological
biopsy diagnosis obtained were: atrophy (157 cases, 63.3%), polyps (76 cases, 77.55%), endometrial cancer (14 cases, 93.05%), endometrial
hyperplasia (10 cases, 90.63%) and miomatosis (three cases, 16.20%).
Conclusion: It can be stated that there is a high level of concordance between findings of hysteroscopic studies and the directed endometrial
biopsy. So, we recommend initially the use of hysteroscopy for diagnosis and treatment of endometrial cavity malignant and
benign pathology.
Key words: abnormal uterine bleeding, hysteroscopic findings.

RÉSUMÉ
Objectif : décrire les découvertes morphologiques et histopathologiques en patientes post-ménopausiques avec saignement utérin anormal.
Patients et méthodes : on a fait une étude ouverte, descriptive, observationnelle, rétrospective et transversale à la Clinique d’Hystéroscopie
de l’Hôpital Général Dr. Manuel Gea González, de Mexico, dans laquelle ont participé 372 patientes avec diagnostic de saignement génital
anormal post-ménopausique qui ne recevaient pas de thérapie de remplacement hormonal. On a réalisé une exploration sur toutes les
femmes avec un hystéroscope opératoire de 5 mm, ovalisé, de 3 x 5 mm et télescope de 2.7 mm de diamètre, avec vision de 30º, type
Bettocchi (Karl Storz). On a employé solution saline préchauffée à 28ºC comme moyen de distension, suivant un système d’anse aveugle
avec le minimum de pression nécessaire, et on a pris une biopsie de l’endomètre pour sa corrélation histopathologique. L’analyse statis-
tique a été faite avec le programme SPSS version 10 pour Windows, avec test de Kappa, et du fait d’avoir deux ou plus échantillons on a
employé la statistique d’inférence avec chi carré.
Résultats : le diagnostic hystéroscopique le plus fréquent a été celui d’atrophie (22 cas, 54.3%), suivi de polypes (93 patientes, 25%),
cancer (14 femmes, 4%) et hyperplasie (11 cas, 2.95%). On a mis en rapport les découvertes hystéroscopiques avec les diagnostics histopathologiques
des biopsies obtenues, et l’on a trouvé que les plus communs étaient : atrophie, avec 157 cas (63.3%) ; polypes, avec 76
(77.55%) ; cancer de l’endomètre, avec 14 (93.05%) ; hyperplasie de l’endomètre, avec 10 (90.63%) et myomatose, avec 3 (16.20%).
Conclusion : il y a une haute corrélation des découvertes hystéroscopiques avec la biopsie dirigée de l’endomètre, donc, l’hystéroscopie est considérée
une étude diagnostique, et bien souvent thérapeutique, des souffrances gynécologiques de la cavité utérine, soient bénignes ou malignes.
Mots-clés : saignement génital post-ménopausique, découvertes hystéroscopiques.

RESUMO
Objetivo: descrever os descobrimentos morfológicos e histopatológicos em pacientes pós-menopáusicas com sangramento uterino abnormal.
Pacientes e métodos: realizou-se um estudo aberto, descritivo, observacional, retrospetivo e transversal na Clínica de Histeroscopia do
Hospital General Dr. Manuel Gea González, da Cidade do México, no qual participaram 372 pacientes com sangramento genital abnormal
pós-menopáusico que não recebiam terapia de substituição hormonal. Foi-lhes realizada uma exploração com histeroscópio-operatório
de 5 mm ovalado, de 3 x 5 mm e telescópio de 2,7 mm de diámetro, com visão de 30° tipo Bettocchi (Karl Storz). Usou-se solução salina
pré-esquentada a 28°C como médio de distensão, seguindo um sistema de asa cega com a mínima pressão necessária e se tomou uma
boipsia do endométrio para a sua correlação histopatológica. O análise estatístico se fez com o programa SPSS versão 10 para Windows
com teste de Kappa, e por ter duas ou mais mostras utilizou-se a estatística inferencial com chi quadrado.
Resultados: o diagnóstico histeroscópico de maior freqüência foi o de atrofia (22 casos, 54,3%), seguido de pólipos (93 pacientes, 25%),
câncer (14 mulheres 4%) e hiperplasia (11 casos, 2,95%). Correlacionaram-se os descobrimentos histeroscópicos com os diagnósticos
histopatológicos das biopsias obtidas e se encontrou que os mais comuns são atrofia, com 157 casos (63,3%); pólipos, com 76 (77,55%);
câncer endometrial, com 14 (93,05%); hiperplasia de endométrio, com 10 (90,63%) e miomatose, com três (16,20%).
Conclusão: existe uma alta correlação entre os descobrimentos histeroscópicos e a biopsia dirigida do endométrio, como resultado,
a histeroscopia é considerada como um estudo diagnóstico, e muitas vezes terapéutico, dos padecimentos ginecológicos da cavidade
uterina, tanto benignos quanto malignos.
Palavras chave: sangramento genital pós-menopáusico, descobrimentos histeroscópicos.

Alanís FJ y col.
* Jefe de Salud Reproductiva. Coordinador de la Clínica de
Histeroscopia.
** Médico residente del cuarto año de ginecología y obstetricia.
*** Subdirectora de Investigación.
Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Correspondencia: Dr. José Alanís Fuentes. Subdirección de Ginecología
y Obstetricia, Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Calzada de Tlalpan 4800, colonia Tlalpan Centro, CP 14000,
México, DF. Tel.: 5665-3511, ext.: 117.
E-mail: josealanisfuentes@yahoo.com.mx
Recibido: junio, 2006. Aceptado: marzo, 2007.
Este artículo debe citarse como: Alanís FJ, Martínez GM, Mata
MP. Hallazgos histeroscópicos en pacientes con sangrado genital
posmenopáusico. Ginecol Obstet Mex 2007;75:253-8.

En 1869, Pantaleoni publicó el primer artículo sobre
histeroscopia quirúrgica en el que describió
la técnica de la polipectomía para tratar a una
mujer con sangrado posmenopáusico.1 Se considera
que la histeroscopia diagnóstica moderna surgió en
1970, cuando Edstrom y Fernstom le hicieron algunas
modificaciones al antiguo procedimiento. Esta
técnica permite la clara visualización de la cavidad
uterina y la toma de biopsias dirigidas en mujeres con
enfermedades sintomáticas.2,3 Hasta hace unos años
se usaba en casos muy específicos, sobre todo para
corregir la infertilidad; sin embargo, en la actualidad
debe considerarse su aplicación cuando esté indicada
la visualización directa de la cavidad uterina.4
La histeroscopia de acceso por vaginoscopia, según
Bettocchi, ha evolucionado en conjunto con el desarrollo
tecnológico, y en décadas recientes, apoyada en
la biopsia dirigida de endometrio; ha ganado terreno
entre los ginecólogos como un método diagnóstico.
Se puede realizar en el consultorio a bajo costo y de
forma ambulatoria.4-7
Se ha utilizado principalmente en:7,8
• Sangrado uterino anormal
• Sinequias
• Problemas relacionados con el uso del DIU (traslocado
o migrado)
• Infertilidad
• Misceláneos
El sangrado uterino anormal en mujeres posmenopáusicas
es una causa frecuente de consulta
ginecológica. Las pacientes eran tradicionalmente
diagnosticadas mediante legrado uterino y biopsia
fraccionada.9-11 Se trata de un sangrado transvaginal
que ocurre posterior a la menopausia, considerada
ésta como el cese de las menstruaciones por lo menos
durante 12 meses.6
En muchos estudios se ha demostrado que el legrado-
biopsia, por lo general, no revela enfermedades
endometriales de ningún tipo, sean benignas, premalignas
o malignas, además de que para la paciente con
sangrado uterino anormal tiene un alto costo en estancia
hospitalaria, riesgo anestésico y resultado.9-12
La histeroscopia consiste en examinar la cavidad
uterina con un sistema óptico introducido con la
ayuda de un medio de distensión, ya sea gaseoso
(CO2) o líquido de baja viscosidad, como la solución
salina. Con este procedimiento pueden visualizarse:
la vagina, el cuello uterino, los orificios cervicales externo
e interno, el canal cervical, el istmo, las paredes
internas del cuerpo uterino, así como ambos recesos
cornuales.13,14 En la actualidad se realiza siguiendo la
técnica de acceso por vaginoscopia, según Bettocchi, y
sin ningún tipo de anestésico, ya que es bien tolerado
por las pacientes, puesto que se practica de manera
cuidadosa y rápida, y el tiempo de aprendizaje es
relativamente corto.5,8,12,13
La histeroscopia y la biopsia dirigida son métodos
muy útiles para el diagnóstico y la determinación del
origen del sangrado uterino anormal posmenopáusico,
13 que es una causa muy frecuente de consultas
ginecológicas. A las pacientes afectadas se les toma
un espécimen para biopsia por legrado uterino
fraccionado, en el quirófano y con algún tipo de
anestesia.4,9-11,15-17
Este sangrado se origina, principalmente, por atrofia
o por alguna enfermedad del endometrio, como
pólipos, hiperplasia, leiomiomas y carcinoma; sin
embargo, el legrado-biopsia fraccionado revela sólo
de forma ocasional atrofia endometrial, endometrio
proliferativo y endometrio secretor. Incluso, muchas
veces no se consigue tejido que pueda demostrar
algún padecimiento. Brewer y Millar reportaron que
6% de las pacientes con carcinoma de endometrio no
se diagnosticaba con la sola obtención de muestra por
el legrado-biopsia, lo que representa una sensibilidad
del 28%.4,15,16
Hasta hace unos años, la histeroscopia sólo se
utilizaba en centros especializados y en casos muy
específicos. Hoy en día, se practica con mayor frecuencia
cuando se indica la exploración de la cavidad
endometrial. Una de sus ventajas es que se trata de
un procedimiento sencillo que puede realizarse en
un consultorio de forma ambulatoria, sobre todo si
se desconoce el origen del sangrado.4,18
Lucca Mencaglia propuso un cambio en el diagnóstico
del sangrado uterino anormal con la utilización
de la histeroscopia, comparándola con el legrado
uterino-biopsia fraccionado (LUIBF), para detectar
con una sensibilidad y especificidad altas (98%) si se
toma una biopsia dirigida bajo visión histeroscópica
de las lesiones sospechosas.4
De acuerdo con algunos autores, la atrofia del
endometrio ocurre en 82% de las pacientes posmenopáusicas
y es la principal causa del sangrado uterino
anormal; sin embargo, esto no explica por qué algunas
mujeres con esta alteración tienen sangrado y otras
no. El legrado-biopsia fraccionado es inadecuado
para la obtención de un espécimen si se compara con
la histeroscopia con toma directa de biopsia. Por eso,
es necesario descartar la existencia de un proceso
neoplásico endometrial en todas las pacientes con
sangrado posmenopáusico.18
El planteamiento del problema fue ¿cuáles son los
hallazgos morfológicos e histopatológicos en pacientes
posmenopáusicas con sangrado uterino anormal que
pueden obtenerse por medio de la histeroscopia con
toma de biopsia dirigida?
La justificación se basó en que durante muchos años
se usó el legrado-uterino-biopsia fraccionado (LUIBF)
para diagnosticar el origen del sangrado anormal posmenopáusico;
sin embargo, esa técnica posee varias
desventajas, como la necesidad de utilizar métodos
anestésicos y estancias hospitalarias prolongadas por
lo menos un día o dos. El LUIBF es un procedimiento
a ciegas donde no siempre se obtiene una cantidad
adecuada de material endometrial, considerando
que no se toma de una zona específica; esto da como
resultado que no se detecten lesiones con tendencia a
la malignidad, ni la causa del sangrado.16,18
Por eso, debe aplicarse la histeroscopia a todas
las pacientes con sangrado uterino anormal posmenopáusico,
ya que es de costo bajo, bien tolerada, de
corta duración y permite la visualización directa de la
cavidad endometrial, con la ventaja agregada de una
toma de biopsia dirigida en estas condiciones.

OBJETIVO

Describir los hallazgos morfológicos e histopatológicos
en pacientes posmenopáusicas con sangrado
uterino anormal.
La hipótesis fue que si la histeroscopia es un método
diagnóstico efectivo y de bajo costo para determinar
el origen del sangrado uterino posmenopáusico, entonces
tendría que realizarse como procedimiento de
rutina en pacientes en esta etapa, previa investigación
clínica, de laboratorio y de gabinete.19
Para comprobar la hipótesis se diseñó un estudio
abierto, descriptivo, observacional, retrospectivo y
transversal.

PACIENTES Y MÉTODOS

El universo del estudio fueron pacientes posmenopáusicas
que acudieron con sangrado uterino anormal al
servicio de histeroscopia de la División de Ginecología
y Obstetricia del Hospital General Dr. Manuel Gea
González. Se incluyeron las pacientes posmenopáusicas
que asistieron a la Clínica de Histeroscopia en un
periodo de siete años (enero de 1998 a junio de 2005).
La asignación de los casos fue secuencial.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes posmenopáusicas
con sangrado uterino anormal que
acudieron a la Clínica de Histeroscopia.
En tanto que los criterios de exclusión fueron: pacientes
posmenopáusicas con sangrado uterino anormal
que asistieron al servicio de histeroscopia y que:
• Anteriormente habían recibido tratamiento para
el sangrado.
• Recibían terapia de reemplazo hormonal.
• No se les había tomado biopsia endometrial.
No se incluyeron las pacientes a las que no se les
había efectuado el estudio histeroscópico.
Las variables independientes fueron edad: cuantitativa
y continua. Las dependientes: diagnóstico de
envío: categórica. Hallazgos histeroscópicos: categórica.
Reporte de histopatología: categórica.
Se tomó en cuenta el diagnóstico de envío, posteriormente
se realizó a todas las mujeres el estudio
histeroscópico.
Las pacientes se recibieron en la Clínica de Histeroscopia
con previa cita y sin preparación especial. El
procedimiento se realizó con un histeroscopio de flujo
continuo de 5 mm (Kart Storz, tipo Bettocchi) y canal
operatorio de 5 fr; se usó una solución fisiológica al
0.9% precalentada a 28°C como medio de distensión, a
la mínima presión necesaria en un sistema de asa ciega,
y se tomó la biopsia de endometrio, dirigida con pinza
histeroscópica de biopsia de 5 fr. La muestra se fijó en
formol y se envió al servicio de patología.
En el diagnóstico de envío se clasificaron los
hallazgos histeroscópicos, así como los resultados
histopatológicos de la biopsia.
Se utilizó estadística descriptiva media, moda, rango,
desviación estándar, proporción o porcentajes. Se
correlacionaron el hallazgo histeroscópico y el reporte
patológico. El análisis descriptivo se obtuvo de Data para
Windows versión 7.0. El análisis estadístico se efectuó
por medio del programa SPSS versión 10 para Windows,
con prueba de kappa; por tener dos o más muestras se
utilizó la estadística inferencial con la prueba de la ji al
cuadrado.
Todos los procedimientos se hicieron de acuerdo
con lo estipulado en el reglamento de la Ley General
de Salud en materia de investigación para la salud,
título segundo, capítulo I, artículo 17, sección I, que
menciona que una investigación sin riesgo para la
salud no requiere consentimiento informado.

RESULTADOS

De 600 pacientes con diagnóstico de sangrado genital
posmenopáusico que acudieron a la Clínica de Histeroscopia
en el periodo comprendido de enero de
1998 al 31 de junio de 2005, se excluyeron 228 que no
cumplieron con los requisitos. Se estudiaron, en total,
372 mujeres de 50 a 94 años de edad, con una media
de 56 años y desviación estándar de ± 7.8 años. Se
formaron siete grupos de acuerdo con la edad, con una
diferencia de cinco años entre cada uno; el mayor fue
el de 50 a 54 años (60% de las mujeres), seguido por el
de 55 a 59 años (17.47%) de edad (cuadro 1).
Los diagnósticos histeroscópicos más comunes fueron:
atrofia (202 pacientes, 54.3%), pólipos (93 mujeres,
25%), cáncer (14 casos, 4%) e hiperplasia (11 pacientes,
2.95%), como se muestra en el cuadro 2.
En el examen histopatológico de la biopsia de endometrio
se encontró que 181 pacientes (48.6%) tuvieron
de 149.49; cáncer, 93%, p < 0.0001 y ji al cuadrado de
322.111; pólipos, 77%, p < 0.0001, con ji al cuadrado de
223.747; hiperplasia, 90%, p < 0.0001, con ji al cuadrado
de 305.567 y miomatosis uterina, con una correlación
de 11%, p < 0.002 y ji al cuadrado de 9.767.

Cuadro 1. Grupos de edad

Grupos Intervalo de edad (años) Núm. de pacientes (%)
1 54-55 225(60.48)
2 56-60 65 (17.47)
3 61-64 39 (10.48)
4 65-70 15 (4.03)
5 71-74 11 (2.96)
6 75-80 7 (1.88)
7 Más de 80 10 (2.69)
Total 372 (100)

Cuadro 2. Diagnóstico histeroscópico

Núm. (%)


Adenomiosis 4 (1)
Síndrome de Asherman 3 (0.8)
Atrofia 202(54.3)
Cáncer 15(4)
Miomas 34 (9.1)
Hiperplasia 11(2.95)
Pólipo 93 (25)
Oclusión cervical 1 (0.2)
Cav NL 7 (1.8)
Prolapso uterino 2 (0.5)
Total 372 (100)


atrofia, 90 (24.19%) pólipos, 16 (4.30%) cáncer y 11
(2.95%) hiperplasia (cuadro 3).
Se correlacionaron los hallazgos histeroscópicos
con el diagnóstico histopatológico de las biopsias obtenidas,
y se determinó que los casos más frecuentes
son: atrofia (157 pacientes, 63.3%), pólipos (76 sujetos,
77.55%), cáncer de endometrio (14 mujeres, 93.05%),
hiperplasia (10 casos, 90.63%) y miomatosis submucosa
(tres, 16.20%).
Se realizaron pruebas estadísticas de kappa y de la
ji al cuiadrado con los siguientes resultados: atrofia,
una correlación de 63%, p < 0.0001, con ji al cuadrado

Cuadro 3. Diagnóstico histopatológico

Núm. (%)

Atrofia 181 (48.6)
Cáncer 16 (4.3)
Hiperplasia 11 (2.95)
Pólipos 90 (24.19)
Miomas 7 (1.88)

Cuadro 4. Correlación

Núm. (%)

Atrofia 157 (63.3)
Cáncer 14 (93.5)
Miomas 3 (16.2)
Hiperplasia 10 (90.63)
Pólipos 76 (77.55)

DISCUSIÓN

El sangrado uterino anormal en pacientes posmenopáusicas
puede ser multifactorial y deberse a diversos
trastornos, como: atrofia del endometrio, pólipos,
hiperplasia y cáncer. Townsend y sus colaboradores
demostraron que la principal causa de este sangrado
es la atrofia.18 En este estudio pudo comprobarse lo
anterior, ya que fue el origen en 48.6% de las pacientes,
seguido por pólipos, hiperplasia y miomas. En cuanto
al cáncer endometrial, el porcentaje hallado (4.30%)
fue similar a las cifras mundiales.
Es importante, en la realización de la histeroscopia
y de la biopsia dirigida de endometrio, correlacionar
los hallazgos histeroscópicos y los reportes histopatológicos
para establecer un diagnóstico más temprano.
Lucca Mencaglia propuso el cambio de abordaje de
estas pacientes, sustituyendo el legrado-biopsia por
un estudio histeroscópico con biopsia dirigida de
las lesiones del endometrio, con el fin de dilucidar
con certeza el origen del sangrado, en lugar hacer un
legrado-biopsia fraccionado.4
En este estudio también se confirmó la significativa
correlación entre los diagnósticos histeroscópicos y los
reportes histopatológicos, como en el caso del cáncer
endometrial, en el que fue de 93.1%.

CONCLUSIÓN

La principal causa de sangrado anormal en las pacientes
posmenopáusicas fue la atrofia de endometrio; sin
embargo, no hay que olvidar otros orígenes orgánicos,
como los pólipos, la miomatosis uterina y el cáncer
endometrial. En este último caso es imprescindible
el diagnóstico temprano para realizar las acciones
terapéuticas a tiempo.
Puede concluirse que la histeroscopia con biopsia
dirigida de endometrio es un instrumento diagnóstico
primordial para la paciente ginecológica con padecimientos
benignos y malignos que afectan la cavidad
uterina.

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