Perinatol Reprod Hum 2009; 23: 25-29
MARCELINO HERNÁNDEZ-VALENCIAa
RESUMEN
La endometriosis se considera una enfermedad exclusiva de la edad reproductiva.
Cuando hay usencia de signos concluyentes, se debe buscar la presencia de
nódulos en la parte posterior de la vagina, presencia de dolor al movimiento
uterino, útero en retroversión y fijo, así como dolor de masa anexial provocado
por endometriomas. El método ideal para el diagnóstico de la endometriosis es
la visualización directa de la lesión endometrial por laparoscopia, acompañado
de confirmación histológica. Se ha demostrado la utilidad del antígeno CA-125
para identificar pacientes con infertilidad asociada a endometriosis severa,
así como al CA 19-9 aunque se considera de menor sensibilidad. Se recomienda
como estrategia diagnóstica excluir otras causas de dolor pélvico, como la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica, tumor fibroideo y quistes del ovario. Es
evidente que no hay pruebas diagnósticas concluyentes no invasivas que
demuestren la presencia de endometriosis.
PALABRAS GUÍA: Endometriosis, diagnóstico clínico, diagnóstico de laboratorio.
ABSTRACT
Endometriosis is considered an exclusive illness of reproductive age. When there
are absence of conclusive signs, should be sought with presence of nodules in
the fornix of vagina, presence of pain to the uterine movement, retroversion and
fixed of uterus, as well as pain of anexial mass provoked by endometriomas. The
ideal method for the diagnosis of the endometriosis is the direct viewing of
the endometrial wound by laparoscopy, accompanied of histological confirmation.
It has been shown the utility of antigen CA-125 to identify patient with
infertility associated to severe endometriosis, as well as to the CA 19-9
although is considered of smaller sensibility. It is recommended like diagnostic
strategy to exclude other causes of pelvic pain, as the chronic inflammatory pelvic
illness, fibroid tumor and cystic of the ovary. It is evident that there is not
conclusive diagnostic test not invasive that show the presence of endometriosis.
KEY WORDS: Endometriosis, clinical diagnosis, diagnostic test.
a Unidad de Investigación Médica en Enfermedades
Endocrinas, Hospital de Especialidades, Centro Médico
Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social. México,
México, D.F.
Correspondencia:
Dr. Hernández-Valencia,
Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores, C.P. 06720, México,
D.F.
Tel. y Fax:. 5627-6913
Correo electrónico: mhernandezvalencia@prodigy.net.mx
Recibido: 12 de mayo de 2008.
Aceptado: 20 de mayo de 2008.
Perinatol Reprod Hum 2009; 23: 25-29
INTRODUCCIÓN
La endometriosis se caracteriza por la
presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina. Los sitios más frecuentes donde
se ha descrito esta presencia son: el peritoneo
pélvico, los ovarios, los ligamentos útero-sacros
y el saco de Douglas. Se ha estimado una
prevalencia de 10% en la población general y en
las mujeres con antecedentes de dolor pélvico,
se ha establecido una prevalencia de 28%, con
una asociación del 21% en las mujeres que se
estudian por problemas de infertilidad, por lo
que este trastorno se ubica en el tercer lugar de
los problemas ginecológicos.1,2
ETIOLOGÍA
Se han descrito muchas teorías para explicar
la patogénesis de la endometriosis, entre las que
se encuentran el reflujo retrógrado, la metaplasia
celómica y la teoría de los restos
embrionarios. La asociación que se ha establecido
como riesgo para el aumento en las áreas
afectadas por endometriosis, son los ciclos
menstruales cortos, el aumento del sangrado,
así como la menarca temprana, ya que al parecer
Tabla 1
Factores de riesgo para endometriosis
• Madre o hermana con endometriosis
• Menstruación con más de seis días
• Ciclo menstrual menor de 28 días
• Consumir más de una copa de vino al día
• Nunca haber usado anticonceptivos orales
• Uso de tampones vaginales
las mujeres con este tipo de ciclos, están expuestas
a una mayor cantidad de material endometrial
(Tabla 1). Por otro lado, dentro de los factores de
bajo riesgo para el desarrollo de endometriosis,
se han considerado el sobrepeso y el fumar.3,4
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La endometriosis se considera una enfermedad
exclusiva de la edad reproductiva, por lo
tanto, las manifestaciones clínicas se hacen
aparentes en esta etapa de la vida, debido a
que las lesiones son estimuladas por las
hormonas producidas durante el ciclo menstrual.
Los síntomas son intensos en el periodo
premenstrual y durante la menstruación se
convierte en dolor incapacitante, para, posterior-
mente, a medida que cesa la menstruación,
el dolor comienza a disminuir, y se hace poco
aparente después del término menstrual. Por
lo tanto, el dolor pélvico es el síntoma más
frecuente, pero, además, pueden estar
incluidos: el dolor de espalda, la dispareunia,
el dolor a la defecación, dolor al cambio de
posición y, en casos extremos, dolor a la
micción. En la mayoría de las mujeres en
quienes se ha diagnosticado endometriosis,
han tenido previamente el diagnóstico de
síndrome de vejiga irritable.5,6
Hay pocas maniobras exploratorias que nos
ayudan a diagnosticar de forma certera la endometriosis.
Sin embargo, ante la ausencia de
signos concluyentes, se debe buscar la existencia
de nódulos en la parte posterior de la vagina,
presencia de dolor al movimiento uterino,
útero en retroversión y fijo, así como dolor de
masa anexial, provocado por endometriomas.
Se ha determinado la utilidad de los signos
clínicos y de los síntomas en el diagnostico de
la endometriosis en mujeres que presentan
infertilidad, por lo tanto, los síntomas de dolor
uterosacro tienen una elevada proporción de
posibilidad diagnóstica-positiva.7,8
La asociación de endometriosis con infertilidad
es debida a las adherencias que se forman
en la cavidad peritoneal, lo cual distorsiona la
anatomía pélvica y causa bloqueo físico en la
ovulación, por el mecanismo de barrera que
las adherencias ejercen; sin embargo, los
trastornos anatómicos no son la única causa
de la infertilidad, ya que se ha descrito que la
endometriosis causa baja reserva ovárica y de
la calidad del óvulo.9,10
DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO
El método ideal para el diagnóstico de la
endometriosis es la visualización directa de la lesión
endometrial ectópica (vía laparoscopia),
acompañado de confirmación histológica con
la presencia de al menos dos características
patognomónicas de este tipo de lesión (conocidas
como macrófagos cargados de hemosiderina):
epitelio endometrial y glándulas o estroma
del endometrio. El diagnóstico basado únicamente
en la inspección visual requiere de un
cirujano con experiencia para identificar muchas
de las lesiones con apariencia endometrial, ya
que es relativamente baja la correlación entre el
diagnóstico visual y la confirmación histológica,
debido a que muchas veces se ha encontrado
lesión endometrial microscópica en muestra de
tejido peritoneal con apariencia normal.
Además, se debe tener presente el diagnóstico
diferencial para cada caso, antes de iniciar la
Tabla 2
Diagnóstico diferencial
sintomático de la endometriosis
• Adenomiosis
• Miomatosis
• Estenosis cervical
• Infección pélvica crónica
• Lubricaron vaginal deficiente
• Constipación intestinal
• Síndrome de colon irritable
• Relajación pélvica
• Espasmo del músculo elevador del ano
• Congestión vascular pélvica
• Síndrome uretral
• Cistitis recidivante
• Neoplasia benigna o maligna
• Quiste torcido de ovario
• Adherencias pélvicas
• Abuso sexual
• Anovulación
• Fase lútea deficiente
• Salpingitis
fase intervencionista del diagnóstico (Tabla 2),
ya que son muchos los padecimientos que
pueden originar síntomas similares y, en consecuencia,
la forma de tratarlos es diferente.11,12
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Dos estudios han sido considerados para el
diagnóstico de la endometriosis: el primero, es
el antígeno-125 en suero (CA-125); y, el segundo,
es la imagen por resonancia magnética (RM);
aunque ninguno de ellos ha demostrado
especificidad diagnóstica. El uso de la resonancia
magnética tiene más agudeza diagnóstica para
el quiste endometriósico; aunque existe un
mayor interés en los marcadores séricos, ninguno
de éstos se considera ideal para la práctica clínica.
La elevación de la concentración del CA-125,
por arriba de 35UI/mL, es el más comúnmente
utilizada para el diagnóstico o monitorización
de cáncer de ovario; sin embargo, debido a la
alta especificidad, puede ser de utilidad como
marcador para el seguimiento de la respuesta al
tratamiento de la endometriosis. Además, hay
estudios que demuestran la utilidad del CA-125
para identificar pacientes con infertilidad
asociada a endometriosis severa, lo cual podría
ser de utilidad para decidir el tratamiento
quirúrgico temprano.13,14
Otro marcador para el diagnóstico de endometriosis,
es el antígeno 19-9 en suero (CA
19-9), aunque se considera de menor sensibilidad,
pero es de utilidad para determinar la
severidad de la enfermedad. Por otro lado, ha
surgido un gran interés para identificar otros
marcadores, entre los que se encuentran, la
interleucina-6, con un punto de corte de 2 pg/
mL, al cual se le atribuye mayor sensibilidad y
especificad que al CA-125; otro de estos
marcadores, es el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-á) en el líquido peritoneal, con un valor
diagnóstico importante, ya que se reporta sensibilidad
y especificad de 1 y 0.89, respectivamente;
aunque desafortunadamente, esta prueba
requiere de un procedimiento invasivo para
obtener el liquido peritoneal. El ultrasonido
transvaginal ha sido de mayor uso en el
diagnóstico de lesiones retroperitoneales y
uterosacras, pero no tiene la exactitud para
identificar lesiones peritoneales o endometriomas
pequeños. La tomografía computarizada
no ha sido estudiada en forma adecuada, por lo
tanto, no se ha considerado como una
modalidad imagenológica diagnóstica.15,16
ESTRATEGIA
CLÍNICA-DIAGNÓSTICA
No existe suficiente sensibilidad y especificad
en los signos y síntomas, así como en las pruebas
diagnósticas para establecer la presencia de endometriosis
y no existen estrategias diagnósticas
para soportar la evidencia del padecimiento. Se
ha recomendado como estrategia diagnóstica,
excluir otra causa de dolor pélvico, como la
enfermedad inflamatoria pélvica crónica, tumor
fibroideo y quistes del ovario. También se
deben excluir las causas de dolor no ginecológico,
así como realizar examen rectal y pélvico dentro
de la exploración física, aunque el proceso
diagnóstico se torna lento. Los hallazgos de un
útero en retroversión, movilidad uterina disminuida,
dolor a la movilización del cérvix y nódulos
uterosacros, son sugestivos de endometriosis,
cuando están presentes, pero estos cambios
muchas veces pueden estar ausentes. El
diagnóstico práctico y el tratamiento de la endometriosis
es válido, cuando se basa en la experiencia
clínica, por lo que a las pacientes con
síntomas persistentes se les debe practicar
laparoscopia como método definitivo para el
diagnóstico de endometriosis.17,18
PRONÓSTICO
La historia natural de la endometriosis describe
que la enfermedad puede estabilizarse o
tener regresión por sí sola, ya que en un estudio
de seguimiento de pacientes con endometriosis
se utilizó progestina o placebo y por laparoscopia
después de un año de estudio se observó que en
aquellas que llevaron tratamiento: 47% de las
pacientes tuvieron progresión de la endometriosis,
25% resolución de la enfermedad y en 25%
no hubo cambios.19
Se ha observado que la endometriosis puede
recurrir, después del tratamiento quirúrgico,
en pacientes jóvenes que por alguna causa
necesitan el uso de reemplazo estrogénico.
Además, las mujeres en la etapa de posmenopausia,
con antecedentes de endometriosis, pueden presentar nuevamente este padecimiento
durante el uso de la terapia hormonal,
por lo tanto, se debe tener presente el
cuidado en la administración de estrógenos
cuando estén indicados.20
En la actualidad se considera que no hay
pruebas diagnósticas totalmente efectivas que
proporcionen evidencia concluyente de la
presencia de endometriosis, sin que éstas sean
invasivas.
AGRADECIMIENTOS
Se reconoce el apoyo otorgado por el Sistema
Nacional de Investigadores al autor de este
trabajo.
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lunes, 27 de julio de 2009
miércoles, 22 de julio de 2009
Hallazgos histeroscópicos en pacientes con sangrado genital posmenopáusico.
Artículo original
José Alanís Fuentes,* Martel Martínez Gutiérrez,** Pilar Mata Miranda***
Ginecol Obstet Mex 2007;75:253-8
Nivel de evidencia: II-3
RESUMEN
Objetivo: describir los hallazgos morfológicos e histopatológicos en pacientes posmenopáusicas con sangrado uterino anormal.
Pacientes y métodos: se hizo un estudio abierto, descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal en la Clínica de Histeroscopia del
Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México, en el que se incluyeron 372 pacientes con diagnóstico de sangrado
genital anormal posmenopáusico que no recibían terapia de reemplazo hormonal. A todas las mujeres se les realizó una exploración con
histeroscopio operatorio de 5 mm, ovalado, de 3 x 5 mm y telescopio de 2.7 mm de diámetro, con visión de 30º, tipo Bettocchi (Karl Storz).
Se usó solución salina precalentada a 28ºC como medio de distensión, siguiendo un sistema de asa ciega con la mínima presión necesaria,
y se tomó una biopsia del endometrio para su correlación histopatológica. El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS versión 10
para Windows, con prueba de Kappa, y por tener dos o más muestras se utilizó la estadística inferencial con la prueba de la ji al cuadrado.
Resultados: el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue el de atrofia (22 casos, 54.3%), seguido de pólipos (93 pacientes, 25%),
cáncer (14 mujeres, 4%) e hiperplasia (11 casos, 2.95%). Se correlacionaron los hallazgos histeroscópicos con los diagnósticos histopatológicos
de las biopsias obtenidas, y se encontró que los más comunes son: atrofia, con 157 casos (63.3%); pólipos, con 76 (77.55%);
cáncer endometrial, con 14 (93.05%); hiperplasia de endometrio, con 10 (90.63%) y miomatosis, con tres (16.20%).
Conclusión: hay una alta correlación de los hallazgos histeroscópicos con la biopsia dirigida del endometrio; por lo tanto, la histeroscopia
se considera un estudio diagnóstico, y muchas veces terapéutico, de los padecimientos ginecológicos de la cavidad uterina, ya sean
benignos o malignos.
Palabras clave: sangrado genital posmenopáusico, hallazgos histeroscópicos.
ABSTRACT
Objective: To describe morphological and histological findings in postmenopausal patients with abnormal uterine bleeding.
Patients and methods: An open, descriptive, observational, retrospective and cross sectional study was done at Clinica de Histeroscopia
at Hospital Dr. Manuel Gea Gonzalez, in Mexico City. There were included 372 patients with postmenopausal abnormal uterine bleeding
diagnosis without hormone replacement therapy. Hysteroscopy study was made with a 5 mm surgical hysteroscope using warm saline
solution (28ºC) as a medium of distension, and a trans-hysteroscopy endometrial biopsy was taken for histopathological correlation. Statistic
analysis was obtained using SPSS program version 10 for windows with a kappa test. In order to analyze more than two samples,
we used the chi-square test.
Results: Endometrial atrophy was the most frequent hysteroscopic diagnosis (202 patients, 54.3%), followed by polyps (93 patients, 25%),
cancer (14 patients, 4%) and hyperplasia (11 patients, 2.95%). Correlated results between hysteroscopic findings and hystopathological
biopsy diagnosis obtained were: atrophy (157 cases, 63.3%), polyps (76 cases, 77.55%), endometrial cancer (14 cases, 93.05%), endometrial
hyperplasia (10 cases, 90.63%) and miomatosis (three cases, 16.20%).
Conclusion: It can be stated that there is a high level of concordance between findings of hysteroscopic studies and the directed endometrial
biopsy. So, we recommend initially the use of hysteroscopy for diagnosis and treatment of endometrial cavity malignant and
benign pathology.
Key words: abnormal uterine bleeding, hysteroscopic findings.
RÉSUMÉ
Objectif : décrire les découvertes morphologiques et histopathologiques en patientes post-ménopausiques avec saignement utérin anormal.
Patients et méthodes : on a fait une étude ouverte, descriptive, observationnelle, rétrospective et transversale à la Clinique d’Hystéroscopie
de l’Hôpital Général Dr. Manuel Gea González, de Mexico, dans laquelle ont participé 372 patientes avec diagnostic de saignement génital
anormal post-ménopausique qui ne recevaient pas de thérapie de remplacement hormonal. On a réalisé une exploration sur toutes les
femmes avec un hystéroscope opératoire de 5 mm, ovalisé, de 3 x 5 mm et télescope de 2.7 mm de diamètre, avec vision de 30º, type
Bettocchi (Karl Storz). On a employé solution saline préchauffée à 28ºC comme moyen de distension, suivant un système d’anse aveugle
avec le minimum de pression nécessaire, et on a pris une biopsie de l’endomètre pour sa corrélation histopathologique. L’analyse statis-
tique a été faite avec le programme SPSS version 10 pour Windows, avec test de Kappa, et du fait d’avoir deux ou plus échantillons on a
employé la statistique d’inférence avec chi carré.
Résultats : le diagnostic hystéroscopique le plus fréquent a été celui d’atrophie (22 cas, 54.3%), suivi de polypes (93 patientes, 25%),
cancer (14 femmes, 4%) et hyperplasie (11 cas, 2.95%). On a mis en rapport les découvertes hystéroscopiques avec les diagnostics histopathologiques
des biopsies obtenues, et l’on a trouvé que les plus communs étaient : atrophie, avec 157 cas (63.3%) ; polypes, avec 76
(77.55%) ; cancer de l’endomètre, avec 14 (93.05%) ; hyperplasie de l’endomètre, avec 10 (90.63%) et myomatose, avec 3 (16.20%).
Conclusion : il y a une haute corrélation des découvertes hystéroscopiques avec la biopsie dirigée de l’endomètre, donc, l’hystéroscopie est considérée
une étude diagnostique, et bien souvent thérapeutique, des souffrances gynécologiques de la cavité utérine, soient bénignes ou malignes.
Mots-clés : saignement génital post-ménopausique, découvertes hystéroscopiques.
RESUMO
Objetivo: descrever os descobrimentos morfológicos e histopatológicos em pacientes pós-menopáusicas com sangramento uterino abnormal.
Pacientes e métodos: realizou-se um estudo aberto, descritivo, observacional, retrospetivo e transversal na Clínica de Histeroscopia do
Hospital General Dr. Manuel Gea González, da Cidade do México, no qual participaram 372 pacientes com sangramento genital abnormal
pós-menopáusico que não recebiam terapia de substituição hormonal. Foi-lhes realizada uma exploração com histeroscópio-operatório
de 5 mm ovalado, de 3 x 5 mm e telescópio de 2,7 mm de diámetro, com visão de 30° tipo Bettocchi (Karl Storz). Usou-se solução salina
pré-esquentada a 28°C como médio de distensão, seguindo um sistema de asa cega com a mínima pressão necessária e se tomou uma
boipsia do endométrio para a sua correlação histopatológica. O análise estatístico se fez com o programa SPSS versão 10 para Windows
com teste de Kappa, e por ter duas ou mais mostras utilizou-se a estatística inferencial com chi quadrado.
Resultados: o diagnóstico histeroscópico de maior freqüência foi o de atrofia (22 casos, 54,3%), seguido de pólipos (93 pacientes, 25%),
câncer (14 mulheres 4%) e hiperplasia (11 casos, 2,95%). Correlacionaram-se os descobrimentos histeroscópicos com os diagnósticos
histopatológicos das biopsias obtidas e se encontrou que os mais comuns são atrofia, com 157 casos (63,3%); pólipos, com 76 (77,55%);
câncer endometrial, com 14 (93,05%); hiperplasia de endométrio, com 10 (90,63%) e miomatose, com três (16,20%).
Conclusão: existe uma alta correlação entre os descobrimentos histeroscópicos e a biopsia dirigida do endométrio, como resultado,
a histeroscopia é considerada como um estudo diagnóstico, e muitas vezes terapéutico, dos padecimentos ginecológicos da cavidade
uterina, tanto benignos quanto malignos.
Palavras chave: sangramento genital pós-menopáusico, descobrimentos histeroscópicos.
Alanís FJ y col.
* Jefe de Salud Reproductiva. Coordinador de la Clínica de
Histeroscopia.
** Médico residente del cuarto año de ginecología y obstetricia.
*** Subdirectora de Investigación.
Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Correspondencia: Dr. José Alanís Fuentes. Subdirección de Ginecología
y Obstetricia, Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Calzada de Tlalpan 4800, colonia Tlalpan Centro, CP 14000,
México, DF. Tel.: 5665-3511, ext.: 117.
E-mail: josealanisfuentes@yahoo.com.mx
Recibido: junio, 2006. Aceptado: marzo, 2007.
Este artículo debe citarse como: Alanís FJ, Martínez GM, Mata
MP. Hallazgos histeroscópicos en pacientes con sangrado genital
posmenopáusico. Ginecol Obstet Mex 2007;75:253-8.
En 1869, Pantaleoni publicó el primer artículo sobre
histeroscopia quirúrgica en el que describió
la técnica de la polipectomía para tratar a una
mujer con sangrado posmenopáusico.1 Se considera
que la histeroscopia diagnóstica moderna surgió en
1970, cuando Edstrom y Fernstom le hicieron algunas
modificaciones al antiguo procedimiento. Esta
técnica permite la clara visualización de la cavidad
uterina y la toma de biopsias dirigidas en mujeres con
enfermedades sintomáticas.2,3 Hasta hace unos años
se usaba en casos muy específicos, sobre todo para
corregir la infertilidad; sin embargo, en la actualidad
debe considerarse su aplicación cuando esté indicada
la visualización directa de la cavidad uterina.4
La histeroscopia de acceso por vaginoscopia, según
Bettocchi, ha evolucionado en conjunto con el desarrollo
tecnológico, y en décadas recientes, apoyada en
la biopsia dirigida de endometrio; ha ganado terreno
entre los ginecólogos como un método diagnóstico.
Se puede realizar en el consultorio a bajo costo y de
forma ambulatoria.4-7
Se ha utilizado principalmente en:7,8
• Sangrado uterino anormal
• Sinequias
• Problemas relacionados con el uso del DIU (traslocado
o migrado)
• Infertilidad
• Misceláneos
El sangrado uterino anormal en mujeres posmenopáusicas
es una causa frecuente de consulta
ginecológica. Las pacientes eran tradicionalmente
diagnosticadas mediante legrado uterino y biopsia
fraccionada.9-11 Se trata de un sangrado transvaginal
que ocurre posterior a la menopausia, considerada
ésta como el cese de las menstruaciones por lo menos
durante 12 meses.6
En muchos estudios se ha demostrado que el legrado-
biopsia, por lo general, no revela enfermedades
endometriales de ningún tipo, sean benignas, premalignas
o malignas, además de que para la paciente con
sangrado uterino anormal tiene un alto costo en estancia
hospitalaria, riesgo anestésico y resultado.9-12
La histeroscopia consiste en examinar la cavidad
uterina con un sistema óptico introducido con la
ayuda de un medio de distensión, ya sea gaseoso
(CO2) o líquido de baja viscosidad, como la solución
salina. Con este procedimiento pueden visualizarse:
la vagina, el cuello uterino, los orificios cervicales externo
e interno, el canal cervical, el istmo, las paredes
internas del cuerpo uterino, así como ambos recesos
cornuales.13,14 En la actualidad se realiza siguiendo la
técnica de acceso por vaginoscopia, según Bettocchi, y
sin ningún tipo de anestésico, ya que es bien tolerado
por las pacientes, puesto que se practica de manera
cuidadosa y rápida, y el tiempo de aprendizaje es
relativamente corto.5,8,12,13
La histeroscopia y la biopsia dirigida son métodos
muy útiles para el diagnóstico y la determinación del
origen del sangrado uterino anormal posmenopáusico,
13 que es una causa muy frecuente de consultas
ginecológicas. A las pacientes afectadas se les toma
un espécimen para biopsia por legrado uterino
fraccionado, en el quirófano y con algún tipo de
anestesia.4,9-11,15-17
Este sangrado se origina, principalmente, por atrofia
o por alguna enfermedad del endometrio, como
pólipos, hiperplasia, leiomiomas y carcinoma; sin
embargo, el legrado-biopsia fraccionado revela sólo
de forma ocasional atrofia endometrial, endometrio
proliferativo y endometrio secretor. Incluso, muchas
veces no se consigue tejido que pueda demostrar
algún padecimiento. Brewer y Millar reportaron que
6% de las pacientes con carcinoma de endometrio no
se diagnosticaba con la sola obtención de muestra por
el legrado-biopsia, lo que representa una sensibilidad
del 28%.4,15,16
Hasta hace unos años, la histeroscopia sólo se
utilizaba en centros especializados y en casos muy
específicos. Hoy en día, se practica con mayor frecuencia
cuando se indica la exploración de la cavidad
endometrial. Una de sus ventajas es que se trata de
un procedimiento sencillo que puede realizarse en
un consultorio de forma ambulatoria, sobre todo si
se desconoce el origen del sangrado.4,18
Lucca Mencaglia propuso un cambio en el diagnóstico
del sangrado uterino anormal con la utilización
de la histeroscopia, comparándola con el legrado
uterino-biopsia fraccionado (LUIBF), para detectar
con una sensibilidad y especificidad altas (98%) si se
toma una biopsia dirigida bajo visión histeroscópica
de las lesiones sospechosas.4
De acuerdo con algunos autores, la atrofia del
endometrio ocurre en 82% de las pacientes posmenopáusicas
y es la principal causa del sangrado uterino
anormal; sin embargo, esto no explica por qué algunas
mujeres con esta alteración tienen sangrado y otras
no. El legrado-biopsia fraccionado es inadecuado
para la obtención de un espécimen si se compara con
la histeroscopia con toma directa de biopsia. Por eso,
es necesario descartar la existencia de un proceso
neoplásico endometrial en todas las pacientes con
sangrado posmenopáusico.18
El planteamiento del problema fue ¿cuáles son los
hallazgos morfológicos e histopatológicos en pacientes
posmenopáusicas con sangrado uterino anormal que
pueden obtenerse por medio de la histeroscopia con
toma de biopsia dirigida?
La justificación se basó en que durante muchos años
se usó el legrado-uterino-biopsia fraccionado (LUIBF)
para diagnosticar el origen del sangrado anormal posmenopáusico;
sin embargo, esa técnica posee varias
desventajas, como la necesidad de utilizar métodos
anestésicos y estancias hospitalarias prolongadas por
lo menos un día o dos. El LUIBF es un procedimiento
a ciegas donde no siempre se obtiene una cantidad
adecuada de material endometrial, considerando
que no se toma de una zona específica; esto da como
resultado que no se detecten lesiones con tendencia a
la malignidad, ni la causa del sangrado.16,18
Por eso, debe aplicarse la histeroscopia a todas
las pacientes con sangrado uterino anormal posmenopáusico,
ya que es de costo bajo, bien tolerada, de
corta duración y permite la visualización directa de la
cavidad endometrial, con la ventaja agregada de una
toma de biopsia dirigida en estas condiciones.
OBJETIVO
Describir los hallazgos morfológicos e histopatológicos
en pacientes posmenopáusicas con sangrado
uterino anormal.
La hipótesis fue que si la histeroscopia es un método
diagnóstico efectivo y de bajo costo para determinar
el origen del sangrado uterino posmenopáusico, entonces
tendría que realizarse como procedimiento de
rutina en pacientes en esta etapa, previa investigación
clínica, de laboratorio y de gabinete.19
Para comprobar la hipótesis se diseñó un estudio
abierto, descriptivo, observacional, retrospectivo y
transversal.
PACIENTES Y MÉTODOS
El universo del estudio fueron pacientes posmenopáusicas
que acudieron con sangrado uterino anormal al
servicio de histeroscopia de la División de Ginecología
y Obstetricia del Hospital General Dr. Manuel Gea
González. Se incluyeron las pacientes posmenopáusicas
que asistieron a la Clínica de Histeroscopia en un
periodo de siete años (enero de 1998 a junio de 2005).
La asignación de los casos fue secuencial.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes posmenopáusicas
con sangrado uterino anormal que
acudieron a la Clínica de Histeroscopia.
En tanto que los criterios de exclusión fueron: pacientes
posmenopáusicas con sangrado uterino anormal
que asistieron al servicio de histeroscopia y que:
• Anteriormente habían recibido tratamiento para
el sangrado.
• Recibían terapia de reemplazo hormonal.
• No se les había tomado biopsia endometrial.
No se incluyeron las pacientes a las que no se les
había efectuado el estudio histeroscópico.
Las variables independientes fueron edad: cuantitativa
y continua. Las dependientes: diagnóstico de
envío: categórica. Hallazgos histeroscópicos: categórica.
Reporte de histopatología: categórica.
Se tomó en cuenta el diagnóstico de envío, posteriormente
se realizó a todas las mujeres el estudio
histeroscópico.
Las pacientes se recibieron en la Clínica de Histeroscopia
con previa cita y sin preparación especial. El
procedimiento se realizó con un histeroscopio de flujo
continuo de 5 mm (Kart Storz, tipo Bettocchi) y canal
operatorio de 5 fr; se usó una solución fisiológica al
0.9% precalentada a 28°C como medio de distensión, a
la mínima presión necesaria en un sistema de asa ciega,
y se tomó la biopsia de endometrio, dirigida con pinza
histeroscópica de biopsia de 5 fr. La muestra se fijó en
formol y se envió al servicio de patología.
En el diagnóstico de envío se clasificaron los
hallazgos histeroscópicos, así como los resultados
histopatológicos de la biopsia.
Se utilizó estadística descriptiva media, moda, rango,
desviación estándar, proporción o porcentajes. Se
correlacionaron el hallazgo histeroscópico y el reporte
patológico. El análisis descriptivo se obtuvo de Data para
Windows versión 7.0. El análisis estadístico se efectuó
por medio del programa SPSS versión 10 para Windows,
con prueba de kappa; por tener dos o más muestras se
utilizó la estadística inferencial con la prueba de la ji al
cuadrado.
Todos los procedimientos se hicieron de acuerdo
con lo estipulado en el reglamento de la Ley General
de Salud en materia de investigación para la salud,
título segundo, capítulo I, artículo 17, sección I, que
menciona que una investigación sin riesgo para la
salud no requiere consentimiento informado.
RESULTADOS
De 600 pacientes con diagnóstico de sangrado genital
posmenopáusico que acudieron a la Clínica de Histeroscopia
en el periodo comprendido de enero de
1998 al 31 de junio de 2005, se excluyeron 228 que no
cumplieron con los requisitos. Se estudiaron, en total,
372 mujeres de 50 a 94 años de edad, con una media
de 56 años y desviación estándar de ± 7.8 años. Se
formaron siete grupos de acuerdo con la edad, con una
diferencia de cinco años entre cada uno; el mayor fue
el de 50 a 54 años (60% de las mujeres), seguido por el
de 55 a 59 años (17.47%) de edad (cuadro 1).
Los diagnósticos histeroscópicos más comunes fueron:
atrofia (202 pacientes, 54.3%), pólipos (93 mujeres,
25%), cáncer (14 casos, 4%) e hiperplasia (11 pacientes,
2.95%), como se muestra en el cuadro 2.
En el examen histopatológico de la biopsia de endometrio
se encontró que 181 pacientes (48.6%) tuvieron
de 149.49; cáncer, 93%, p < 0.0001 y ji al cuadrado de
322.111; pólipos, 77%, p < 0.0001, con ji al cuadrado de
223.747; hiperplasia, 90%, p < 0.0001, con ji al cuadrado
de 305.567 y miomatosis uterina, con una correlación
de 11%, p < 0.002 y ji al cuadrado de 9.767.
Cuadro 1. Grupos de edad
Grupos Intervalo de edad (años) Núm. de pacientes (%)
1 54-55 225(60.48)
2 56-60 65 (17.47)
3 61-64 39 (10.48)
4 65-70 15 (4.03)
5 71-74 11 (2.96)
6 75-80 7 (1.88)
7 Más de 80 10 (2.69)
Total 372 (100)
Cuadro 2. Diagnóstico histeroscópico
Núm. (%)
Adenomiosis 4 (1)
Síndrome de Asherman 3 (0.8)
Atrofia 202(54.3)
Cáncer 15(4)
Miomas 34 (9.1)
Hiperplasia 11(2.95)
Pólipo 93 (25)
Oclusión cervical 1 (0.2)
Cav NL 7 (1.8)
Prolapso uterino 2 (0.5)
Total 372 (100)
atrofia, 90 (24.19%) pólipos, 16 (4.30%) cáncer y 11
(2.95%) hiperplasia (cuadro 3).
Se correlacionaron los hallazgos histeroscópicos
con el diagnóstico histopatológico de las biopsias obtenidas,
y se determinó que los casos más frecuentes
son: atrofia (157 pacientes, 63.3%), pólipos (76 sujetos,
77.55%), cáncer de endometrio (14 mujeres, 93.05%),
hiperplasia (10 casos, 90.63%) y miomatosis submucosa
(tres, 16.20%).
Se realizaron pruebas estadísticas de kappa y de la
ji al cuiadrado con los siguientes resultados: atrofia,
una correlación de 63%, p < 0.0001, con ji al cuadrado
Cuadro 3. Diagnóstico histopatológico
Núm. (%)
Atrofia 181 (48.6)
Cáncer 16 (4.3)
Hiperplasia 11 (2.95)
Pólipos 90 (24.19)
Miomas 7 (1.88)
Cuadro 4. Correlación
Núm. (%)
Atrofia 157 (63.3)
Cáncer 14 (93.5)
Miomas 3 (16.2)
Hiperplasia 10 (90.63)
Pólipos 76 (77.55)
DISCUSIÓN
El sangrado uterino anormal en pacientes posmenopáusicas
puede ser multifactorial y deberse a diversos
trastornos, como: atrofia del endometrio, pólipos,
hiperplasia y cáncer. Townsend y sus colaboradores
demostraron que la principal causa de este sangrado
es la atrofia.18 En este estudio pudo comprobarse lo
anterior, ya que fue el origen en 48.6% de las pacientes,
seguido por pólipos, hiperplasia y miomas. En cuanto
al cáncer endometrial, el porcentaje hallado (4.30%)
fue similar a las cifras mundiales.
Es importante, en la realización de la histeroscopia
y de la biopsia dirigida de endometrio, correlacionar
los hallazgos histeroscópicos y los reportes histopatológicos
para establecer un diagnóstico más temprano.
Lucca Mencaglia propuso el cambio de abordaje de
estas pacientes, sustituyendo el legrado-biopsia por
un estudio histeroscópico con biopsia dirigida de
las lesiones del endometrio, con el fin de dilucidar
con certeza el origen del sangrado, en lugar hacer un
legrado-biopsia fraccionado.4
En este estudio también se confirmó la significativa
correlación entre los diagnósticos histeroscópicos y los
reportes histopatológicos, como en el caso del cáncer
endometrial, en el que fue de 93.1%.
CONCLUSIÓN
La principal causa de sangrado anormal en las pacientes
posmenopáusicas fue la atrofia de endometrio; sin
embargo, no hay que olvidar otros orígenes orgánicos,
como los pólipos, la miomatosis uterina y el cáncer
endometrial. En este último caso es imprescindible
el diagnóstico temprano para realizar las acciones
terapéuticas a tiempo.
Puede concluirse que la histeroscopia con biopsia
dirigida de endometrio es un instrumento diagnóstico
primordial para la paciente ginecológica con padecimientos
benignos y malignos que afectan la cavidad
uterina.
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19. Alanís Fuentes J, Zacarías Castillo R, Aragón Hernández JP.
Sangrado uterino anormal (y el endocrinólogo). Rev End y Nut
2005;13(1):39-46.
José Alanís Fuentes,* Martel Martínez Gutiérrez,** Pilar Mata Miranda***
Ginecol Obstet Mex 2007;75:253-8
Nivel de evidencia: II-3
RESUMEN
Objetivo: describir los hallazgos morfológicos e histopatológicos en pacientes posmenopáusicas con sangrado uterino anormal.
Pacientes y métodos: se hizo un estudio abierto, descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal en la Clínica de Histeroscopia del
Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México, en el que se incluyeron 372 pacientes con diagnóstico de sangrado
genital anormal posmenopáusico que no recibían terapia de reemplazo hormonal. A todas las mujeres se les realizó una exploración con
histeroscopio operatorio de 5 mm, ovalado, de 3 x 5 mm y telescopio de 2.7 mm de diámetro, con visión de 30º, tipo Bettocchi (Karl Storz).
Se usó solución salina precalentada a 28ºC como medio de distensión, siguiendo un sistema de asa ciega con la mínima presión necesaria,
y se tomó una biopsia del endometrio para su correlación histopatológica. El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS versión 10
para Windows, con prueba de Kappa, y por tener dos o más muestras se utilizó la estadística inferencial con la prueba de la ji al cuadrado.
Resultados: el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue el de atrofia (22 casos, 54.3%), seguido de pólipos (93 pacientes, 25%),
cáncer (14 mujeres, 4%) e hiperplasia (11 casos, 2.95%). Se correlacionaron los hallazgos histeroscópicos con los diagnósticos histopatológicos
de las biopsias obtenidas, y se encontró que los más comunes son: atrofia, con 157 casos (63.3%); pólipos, con 76 (77.55%);
cáncer endometrial, con 14 (93.05%); hiperplasia de endometrio, con 10 (90.63%) y miomatosis, con tres (16.20%).
Conclusión: hay una alta correlación de los hallazgos histeroscópicos con la biopsia dirigida del endometrio; por lo tanto, la histeroscopia
se considera un estudio diagnóstico, y muchas veces terapéutico, de los padecimientos ginecológicos de la cavidad uterina, ya sean
benignos o malignos.
Palabras clave: sangrado genital posmenopáusico, hallazgos histeroscópicos.
ABSTRACT
Objective: To describe morphological and histological findings in postmenopausal patients with abnormal uterine bleeding.
Patients and methods: An open, descriptive, observational, retrospective and cross sectional study was done at Clinica de Histeroscopia
at Hospital Dr. Manuel Gea Gonzalez, in Mexico City. There were included 372 patients with postmenopausal abnormal uterine bleeding
diagnosis without hormone replacement therapy. Hysteroscopy study was made with a 5 mm surgical hysteroscope using warm saline
solution (28ºC) as a medium of distension, and a trans-hysteroscopy endometrial biopsy was taken for histopathological correlation. Statistic
analysis was obtained using SPSS program version 10 for windows with a kappa test. In order to analyze more than two samples,
we used the chi-square test.
Results: Endometrial atrophy was the most frequent hysteroscopic diagnosis (202 patients, 54.3%), followed by polyps (93 patients, 25%),
cancer (14 patients, 4%) and hyperplasia (11 patients, 2.95%). Correlated results between hysteroscopic findings and hystopathological
biopsy diagnosis obtained were: atrophy (157 cases, 63.3%), polyps (76 cases, 77.55%), endometrial cancer (14 cases, 93.05%), endometrial
hyperplasia (10 cases, 90.63%) and miomatosis (three cases, 16.20%).
Conclusion: It can be stated that there is a high level of concordance between findings of hysteroscopic studies and the directed endometrial
biopsy. So, we recommend initially the use of hysteroscopy for diagnosis and treatment of endometrial cavity malignant and
benign pathology.
Key words: abnormal uterine bleeding, hysteroscopic findings.
RÉSUMÉ
Objectif : décrire les découvertes morphologiques et histopathologiques en patientes post-ménopausiques avec saignement utérin anormal.
Patients et méthodes : on a fait une étude ouverte, descriptive, observationnelle, rétrospective et transversale à la Clinique d’Hystéroscopie
de l’Hôpital Général Dr. Manuel Gea González, de Mexico, dans laquelle ont participé 372 patientes avec diagnostic de saignement génital
anormal post-ménopausique qui ne recevaient pas de thérapie de remplacement hormonal. On a réalisé une exploration sur toutes les
femmes avec un hystéroscope opératoire de 5 mm, ovalisé, de 3 x 5 mm et télescope de 2.7 mm de diamètre, avec vision de 30º, type
Bettocchi (Karl Storz). On a employé solution saline préchauffée à 28ºC comme moyen de distension, suivant un système d’anse aveugle
avec le minimum de pression nécessaire, et on a pris une biopsie de l’endomètre pour sa corrélation histopathologique. L’analyse statis-
tique a été faite avec le programme SPSS version 10 pour Windows, avec test de Kappa, et du fait d’avoir deux ou plus échantillons on a
employé la statistique d’inférence avec chi carré.
Résultats : le diagnostic hystéroscopique le plus fréquent a été celui d’atrophie (22 cas, 54.3%), suivi de polypes (93 patientes, 25%),
cancer (14 femmes, 4%) et hyperplasie (11 cas, 2.95%). On a mis en rapport les découvertes hystéroscopiques avec les diagnostics histopathologiques
des biopsies obtenues, et l’on a trouvé que les plus communs étaient : atrophie, avec 157 cas (63.3%) ; polypes, avec 76
(77.55%) ; cancer de l’endomètre, avec 14 (93.05%) ; hyperplasie de l’endomètre, avec 10 (90.63%) et myomatose, avec 3 (16.20%).
Conclusion : il y a une haute corrélation des découvertes hystéroscopiques avec la biopsie dirigée de l’endomètre, donc, l’hystéroscopie est considérée
une étude diagnostique, et bien souvent thérapeutique, des souffrances gynécologiques de la cavité utérine, soient bénignes ou malignes.
Mots-clés : saignement génital post-ménopausique, découvertes hystéroscopiques.
RESUMO
Objetivo: descrever os descobrimentos morfológicos e histopatológicos em pacientes pós-menopáusicas com sangramento uterino abnormal.
Pacientes e métodos: realizou-se um estudo aberto, descritivo, observacional, retrospetivo e transversal na Clínica de Histeroscopia do
Hospital General Dr. Manuel Gea González, da Cidade do México, no qual participaram 372 pacientes com sangramento genital abnormal
pós-menopáusico que não recebiam terapia de substituição hormonal. Foi-lhes realizada uma exploração com histeroscópio-operatório
de 5 mm ovalado, de 3 x 5 mm e telescópio de 2,7 mm de diámetro, com visão de 30° tipo Bettocchi (Karl Storz). Usou-se solução salina
pré-esquentada a 28°C como médio de distensão, seguindo um sistema de asa cega com a mínima pressão necessária e se tomou uma
boipsia do endométrio para a sua correlação histopatológica. O análise estatístico se fez com o programa SPSS versão 10 para Windows
com teste de Kappa, e por ter duas ou mais mostras utilizou-se a estatística inferencial com chi quadrado.
Resultados: o diagnóstico histeroscópico de maior freqüência foi o de atrofia (22 casos, 54,3%), seguido de pólipos (93 pacientes, 25%),
câncer (14 mulheres 4%) e hiperplasia (11 casos, 2,95%). Correlacionaram-se os descobrimentos histeroscópicos com os diagnósticos
histopatológicos das biopsias obtidas e se encontrou que os mais comuns são atrofia, com 157 casos (63,3%); pólipos, com 76 (77,55%);
câncer endometrial, com 14 (93,05%); hiperplasia de endométrio, com 10 (90,63%) e miomatose, com três (16,20%).
Conclusão: existe uma alta correlação entre os descobrimentos histeroscópicos e a biopsia dirigida do endométrio, como resultado,
a histeroscopia é considerada como um estudo diagnóstico, e muitas vezes terapéutico, dos padecimentos ginecológicos da cavidade
uterina, tanto benignos quanto malignos.
Palavras chave: sangramento genital pós-menopáusico, descobrimentos histeroscópicos.
Alanís FJ y col.
* Jefe de Salud Reproductiva. Coordinador de la Clínica de
Histeroscopia.
** Médico residente del cuarto año de ginecología y obstetricia.
*** Subdirectora de Investigación.
Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Correspondencia: Dr. José Alanís Fuentes. Subdirección de Ginecología
y Obstetricia, Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Calzada de Tlalpan 4800, colonia Tlalpan Centro, CP 14000,
México, DF. Tel.: 5665-3511, ext.: 117.
E-mail: josealanisfuentes@yahoo.com.mx
Recibido: junio, 2006. Aceptado: marzo, 2007.
Este artículo debe citarse como: Alanís FJ, Martínez GM, Mata
MP. Hallazgos histeroscópicos en pacientes con sangrado genital
posmenopáusico. Ginecol Obstet Mex 2007;75:253-8.
En 1869, Pantaleoni publicó el primer artículo sobre
histeroscopia quirúrgica en el que describió
la técnica de la polipectomía para tratar a una
mujer con sangrado posmenopáusico.1 Se considera
que la histeroscopia diagnóstica moderna surgió en
1970, cuando Edstrom y Fernstom le hicieron algunas
modificaciones al antiguo procedimiento. Esta
técnica permite la clara visualización de la cavidad
uterina y la toma de biopsias dirigidas en mujeres con
enfermedades sintomáticas.2,3 Hasta hace unos años
se usaba en casos muy específicos, sobre todo para
corregir la infertilidad; sin embargo, en la actualidad
debe considerarse su aplicación cuando esté indicada
la visualización directa de la cavidad uterina.4
La histeroscopia de acceso por vaginoscopia, según
Bettocchi, ha evolucionado en conjunto con el desarrollo
tecnológico, y en décadas recientes, apoyada en
la biopsia dirigida de endometrio; ha ganado terreno
entre los ginecólogos como un método diagnóstico.
Se puede realizar en el consultorio a bajo costo y de
forma ambulatoria.4-7
Se ha utilizado principalmente en:7,8
• Sangrado uterino anormal
• Sinequias
• Problemas relacionados con el uso del DIU (traslocado
o migrado)
• Infertilidad
• Misceláneos
El sangrado uterino anormal en mujeres posmenopáusicas
es una causa frecuente de consulta
ginecológica. Las pacientes eran tradicionalmente
diagnosticadas mediante legrado uterino y biopsia
fraccionada.9-11 Se trata de un sangrado transvaginal
que ocurre posterior a la menopausia, considerada
ésta como el cese de las menstruaciones por lo menos
durante 12 meses.6
En muchos estudios se ha demostrado que el legrado-
biopsia, por lo general, no revela enfermedades
endometriales de ningún tipo, sean benignas, premalignas
o malignas, además de que para la paciente con
sangrado uterino anormal tiene un alto costo en estancia
hospitalaria, riesgo anestésico y resultado.9-12
La histeroscopia consiste en examinar la cavidad
uterina con un sistema óptico introducido con la
ayuda de un medio de distensión, ya sea gaseoso
(CO2) o líquido de baja viscosidad, como la solución
salina. Con este procedimiento pueden visualizarse:
la vagina, el cuello uterino, los orificios cervicales externo
e interno, el canal cervical, el istmo, las paredes
internas del cuerpo uterino, así como ambos recesos
cornuales.13,14 En la actualidad se realiza siguiendo la
técnica de acceso por vaginoscopia, según Bettocchi, y
sin ningún tipo de anestésico, ya que es bien tolerado
por las pacientes, puesto que se practica de manera
cuidadosa y rápida, y el tiempo de aprendizaje es
relativamente corto.5,8,12,13
La histeroscopia y la biopsia dirigida son métodos
muy útiles para el diagnóstico y la determinación del
origen del sangrado uterino anormal posmenopáusico,
13 que es una causa muy frecuente de consultas
ginecológicas. A las pacientes afectadas se les toma
un espécimen para biopsia por legrado uterino
fraccionado, en el quirófano y con algún tipo de
anestesia.4,9-11,15-17
Este sangrado se origina, principalmente, por atrofia
o por alguna enfermedad del endometrio, como
pólipos, hiperplasia, leiomiomas y carcinoma; sin
embargo, el legrado-biopsia fraccionado revela sólo
de forma ocasional atrofia endometrial, endometrio
proliferativo y endometrio secretor. Incluso, muchas
veces no se consigue tejido que pueda demostrar
algún padecimiento. Brewer y Millar reportaron que
6% de las pacientes con carcinoma de endometrio no
se diagnosticaba con la sola obtención de muestra por
el legrado-biopsia, lo que representa una sensibilidad
del 28%.4,15,16
Hasta hace unos años, la histeroscopia sólo se
utilizaba en centros especializados y en casos muy
específicos. Hoy en día, se practica con mayor frecuencia
cuando se indica la exploración de la cavidad
endometrial. Una de sus ventajas es que se trata de
un procedimiento sencillo que puede realizarse en
un consultorio de forma ambulatoria, sobre todo si
se desconoce el origen del sangrado.4,18
Lucca Mencaglia propuso un cambio en el diagnóstico
del sangrado uterino anormal con la utilización
de la histeroscopia, comparándola con el legrado
uterino-biopsia fraccionado (LUIBF), para detectar
con una sensibilidad y especificidad altas (98%) si se
toma una biopsia dirigida bajo visión histeroscópica
de las lesiones sospechosas.4
De acuerdo con algunos autores, la atrofia del
endometrio ocurre en 82% de las pacientes posmenopáusicas
y es la principal causa del sangrado uterino
anormal; sin embargo, esto no explica por qué algunas
mujeres con esta alteración tienen sangrado y otras
no. El legrado-biopsia fraccionado es inadecuado
para la obtención de un espécimen si se compara con
la histeroscopia con toma directa de biopsia. Por eso,
es necesario descartar la existencia de un proceso
neoplásico endometrial en todas las pacientes con
sangrado posmenopáusico.18
El planteamiento del problema fue ¿cuáles son los
hallazgos morfológicos e histopatológicos en pacientes
posmenopáusicas con sangrado uterino anormal que
pueden obtenerse por medio de la histeroscopia con
toma de biopsia dirigida?
La justificación se basó en que durante muchos años
se usó el legrado-uterino-biopsia fraccionado (LUIBF)
para diagnosticar el origen del sangrado anormal posmenopáusico;
sin embargo, esa técnica posee varias
desventajas, como la necesidad de utilizar métodos
anestésicos y estancias hospitalarias prolongadas por
lo menos un día o dos. El LUIBF es un procedimiento
a ciegas donde no siempre se obtiene una cantidad
adecuada de material endometrial, considerando
que no se toma de una zona específica; esto da como
resultado que no se detecten lesiones con tendencia a
la malignidad, ni la causa del sangrado.16,18
Por eso, debe aplicarse la histeroscopia a todas
las pacientes con sangrado uterino anormal posmenopáusico,
ya que es de costo bajo, bien tolerada, de
corta duración y permite la visualización directa de la
cavidad endometrial, con la ventaja agregada de una
toma de biopsia dirigida en estas condiciones.
OBJETIVO
Describir los hallazgos morfológicos e histopatológicos
en pacientes posmenopáusicas con sangrado
uterino anormal.
La hipótesis fue que si la histeroscopia es un método
diagnóstico efectivo y de bajo costo para determinar
el origen del sangrado uterino posmenopáusico, entonces
tendría que realizarse como procedimiento de
rutina en pacientes en esta etapa, previa investigación
clínica, de laboratorio y de gabinete.19
Para comprobar la hipótesis se diseñó un estudio
abierto, descriptivo, observacional, retrospectivo y
transversal.
PACIENTES Y MÉTODOS
El universo del estudio fueron pacientes posmenopáusicas
que acudieron con sangrado uterino anormal al
servicio de histeroscopia de la División de Ginecología
y Obstetricia del Hospital General Dr. Manuel Gea
González. Se incluyeron las pacientes posmenopáusicas
que asistieron a la Clínica de Histeroscopia en un
periodo de siete años (enero de 1998 a junio de 2005).
La asignación de los casos fue secuencial.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes posmenopáusicas
con sangrado uterino anormal que
acudieron a la Clínica de Histeroscopia.
En tanto que los criterios de exclusión fueron: pacientes
posmenopáusicas con sangrado uterino anormal
que asistieron al servicio de histeroscopia y que:
• Anteriormente habían recibido tratamiento para
el sangrado.
• Recibían terapia de reemplazo hormonal.
• No se les había tomado biopsia endometrial.
No se incluyeron las pacientes a las que no se les
había efectuado el estudio histeroscópico.
Las variables independientes fueron edad: cuantitativa
y continua. Las dependientes: diagnóstico de
envío: categórica. Hallazgos histeroscópicos: categórica.
Reporte de histopatología: categórica.
Se tomó en cuenta el diagnóstico de envío, posteriormente
se realizó a todas las mujeres el estudio
histeroscópico.
Las pacientes se recibieron en la Clínica de Histeroscopia
con previa cita y sin preparación especial. El
procedimiento se realizó con un histeroscopio de flujo
continuo de 5 mm (Kart Storz, tipo Bettocchi) y canal
operatorio de 5 fr; se usó una solución fisiológica al
0.9% precalentada a 28°C como medio de distensión, a
la mínima presión necesaria en un sistema de asa ciega,
y se tomó la biopsia de endometrio, dirigida con pinza
histeroscópica de biopsia de 5 fr. La muestra se fijó en
formol y se envió al servicio de patología.
En el diagnóstico de envío se clasificaron los
hallazgos histeroscópicos, así como los resultados
histopatológicos de la biopsia.
Se utilizó estadística descriptiva media, moda, rango,
desviación estándar, proporción o porcentajes. Se
correlacionaron el hallazgo histeroscópico y el reporte
patológico. El análisis descriptivo se obtuvo de Data para
Windows versión 7.0. El análisis estadístico se efectuó
por medio del programa SPSS versión 10 para Windows,
con prueba de kappa; por tener dos o más muestras se
utilizó la estadística inferencial con la prueba de la ji al
cuadrado.
Todos los procedimientos se hicieron de acuerdo
con lo estipulado en el reglamento de la Ley General
de Salud en materia de investigación para la salud,
título segundo, capítulo I, artículo 17, sección I, que
menciona que una investigación sin riesgo para la
salud no requiere consentimiento informado.
RESULTADOS
De 600 pacientes con diagnóstico de sangrado genital
posmenopáusico que acudieron a la Clínica de Histeroscopia
en el periodo comprendido de enero de
1998 al 31 de junio de 2005, se excluyeron 228 que no
cumplieron con los requisitos. Se estudiaron, en total,
372 mujeres de 50 a 94 años de edad, con una media
de 56 años y desviación estándar de ± 7.8 años. Se
formaron siete grupos de acuerdo con la edad, con una
diferencia de cinco años entre cada uno; el mayor fue
el de 50 a 54 años (60% de las mujeres), seguido por el
de 55 a 59 años (17.47%) de edad (cuadro 1).
Los diagnósticos histeroscópicos más comunes fueron:
atrofia (202 pacientes, 54.3%), pólipos (93 mujeres,
25%), cáncer (14 casos, 4%) e hiperplasia (11 pacientes,
2.95%), como se muestra en el cuadro 2.
En el examen histopatológico de la biopsia de endometrio
se encontró que 181 pacientes (48.6%) tuvieron
de 149.49; cáncer, 93%, p < 0.0001 y ji al cuadrado de
322.111; pólipos, 77%, p < 0.0001, con ji al cuadrado de
223.747; hiperplasia, 90%, p < 0.0001, con ji al cuadrado
de 305.567 y miomatosis uterina, con una correlación
de 11%, p < 0.002 y ji al cuadrado de 9.767.
Cuadro 1. Grupos de edad
Grupos Intervalo de edad (años) Núm. de pacientes (%)
1 54-55 225(60.48)
2 56-60 65 (17.47)
3 61-64 39 (10.48)
4 65-70 15 (4.03)
5 71-74 11 (2.96)
6 75-80 7 (1.88)
7 Más de 80 10 (2.69)
Total 372 (100)
Cuadro 2. Diagnóstico histeroscópico
Núm. (%)
Adenomiosis 4 (1)
Síndrome de Asherman 3 (0.8)
Atrofia 202(54.3)
Cáncer 15(4)
Miomas 34 (9.1)
Hiperplasia 11(2.95)
Pólipo 93 (25)
Oclusión cervical 1 (0.2)
Cav NL 7 (1.8)
Prolapso uterino 2 (0.5)
Total 372 (100)
atrofia, 90 (24.19%) pólipos, 16 (4.30%) cáncer y 11
(2.95%) hiperplasia (cuadro 3).
Se correlacionaron los hallazgos histeroscópicos
con el diagnóstico histopatológico de las biopsias obtenidas,
y se determinó que los casos más frecuentes
son: atrofia (157 pacientes, 63.3%), pólipos (76 sujetos,
77.55%), cáncer de endometrio (14 mujeres, 93.05%),
hiperplasia (10 casos, 90.63%) y miomatosis submucosa
(tres, 16.20%).
Se realizaron pruebas estadísticas de kappa y de la
ji al cuiadrado con los siguientes resultados: atrofia,
una correlación de 63%, p < 0.0001, con ji al cuadrado
Cuadro 3. Diagnóstico histopatológico
Núm. (%)
Atrofia 181 (48.6)
Cáncer 16 (4.3)
Hiperplasia 11 (2.95)
Pólipos 90 (24.19)
Miomas 7 (1.88)
Cuadro 4. Correlación
Núm. (%)
Atrofia 157 (63.3)
Cáncer 14 (93.5)
Miomas 3 (16.2)
Hiperplasia 10 (90.63)
Pólipos 76 (77.55)
DISCUSIÓN
El sangrado uterino anormal en pacientes posmenopáusicas
puede ser multifactorial y deberse a diversos
trastornos, como: atrofia del endometrio, pólipos,
hiperplasia y cáncer. Townsend y sus colaboradores
demostraron que la principal causa de este sangrado
es la atrofia.18 En este estudio pudo comprobarse lo
anterior, ya que fue el origen en 48.6% de las pacientes,
seguido por pólipos, hiperplasia y miomas. En cuanto
al cáncer endometrial, el porcentaje hallado (4.30%)
fue similar a las cifras mundiales.
Es importante, en la realización de la histeroscopia
y de la biopsia dirigida de endometrio, correlacionar
los hallazgos histeroscópicos y los reportes histopatológicos
para establecer un diagnóstico más temprano.
Lucca Mencaglia propuso el cambio de abordaje de
estas pacientes, sustituyendo el legrado-biopsia por
un estudio histeroscópico con biopsia dirigida de
las lesiones del endometrio, con el fin de dilucidar
con certeza el origen del sangrado, en lugar hacer un
legrado-biopsia fraccionado.4
En este estudio también se confirmó la significativa
correlación entre los diagnósticos histeroscópicos y los
reportes histopatológicos, como en el caso del cáncer
endometrial, en el que fue de 93.1%.
CONCLUSIÓN
La principal causa de sangrado anormal en las pacientes
posmenopáusicas fue la atrofia de endometrio; sin
embargo, no hay que olvidar otros orígenes orgánicos,
como los pólipos, la miomatosis uterina y el cáncer
endometrial. En este último caso es imprescindible
el diagnóstico temprano para realizar las acciones
terapéuticas a tiempo.
Puede concluirse que la histeroscopia con biopsia
dirigida de endometrio es un instrumento diagnóstico
primordial para la paciente ginecológica con padecimientos
benignos y malignos que afectan la cavidad
uterina.
Referencias
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Panamericana, 1996;pp:431-57.
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abnormal uterine bleeding: a comparison between
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bleeding. J Reprod Med 1987;32:577-82.
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jueves, 9 de julio de 2009
EL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO. Información para pacientes.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno que se produce cuando hay niveles anormales de ciertas hormonas. Las mujeres con SOP pueden tener períodos menstruales irregulares o no tenerlos, así como infertilidad y crecimiento excesivo de vello. SOP también puede producir problemas de salud a largo plazo en las mujeres, pero es posible recibir tratamiento para esta enfermedad. Este folleto explicará:
Qué es SOP
Cómo se diagnostica
Cómo se le da tratamiento
Señales y síntomas
Las mujeres con SOP tienen un historial de sangrado menstrual irregular y a menudo tienen dificultad para quedar embarazadas. También presentan crecimiento de vello indeseado en lugares como el rostro (principalmente en la parte superior del labio y la barbilla), entre los senos, en la parte inferior del abdomen y entre los muslos. En casos graves, SOP puede causar calvicie, gravedad de la voz y crecimiento muscular.
Muchas mujeres con SOP producen demasiada insulina o la insulina que producen no actúa como debe. Por este motivo, las mujeres con SOP tienden a aumentar de peso o tienen dificultad para adelgazar. También corren un riesgo mayor de padecer diabetes (una enfermedad en la que los niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos), presión arterial alta y enfermedades del
corazón.
Causas
Todos los meses se madura un óvulo en el ovario de la mujer. El óvulo está rodeado por un saco denominado folículo. Las células del folículo producen primero la hormona estrógeno. El óvulo posteriormente se libera (ovulación) y las células del folículo comienzan a producir progesterona además de estrógeno.
Las mujeres con SOP producen una cantidad excesiva de las hormonas sexuales masculinas denominadas andrógenos. Todas las mujeres producen ciertas cantidades de estas hormonas. Cuando se produce una cantidad excesiva de ellas, puede detenerse la ovulación. Esto puede causar infertilidad. Una cantidad excesiva de andrógenos puede también producir un crecimiento excesivo de vello y sangrado irregular.
Diagnóstico
Las mujeres que no están ovulando y presentan síntomas de exceso de andrógenos se les considera que tienen SOP. El diagnóstico se basa en un historial médico, examen físico y pruebas de laboratorio. El médico le preguntará sobre su estado de salud, ciclo menstrual y si presenta crecimiento de vello indeseado. Durante el examen físico completo el médico buscará señales de exceso de andrógenos y medirá la presión arterial. También medirá el tamaño de la cintura, las caderas, la estatura y el peso. Las pruebas de sangre se hacen para detectar diabetes o comprobar los niveles hormonales o de otras sustancias.
También podría realizarse un examen de ecografía (ultrasonido) para detectar la presencia de pequeños quistes en el ovario. Estos quistes suelen ocurrir con SOP.
Tratamiento
SOP es una enfermedad crónica, pero puede tratarse de diversas maneras. El tratamiento depende de los síntomas y de si la mujer desea quedar embarazada. Puede ser necesario dar tratamiento a largo plazo para evitar padecimientos como cáncer del endometrio, diabetes y enfermedades del corazón.
Cambios en el estilo de vida
El ejercicio diario mejora la capacidad del cuerpo para usar insulina y puede aliviar los síntomas de SOP. Muchos de los síntomas de SOP pueden mejorar con ejercicio diario durante por lo menos 30 minutos al día.
En algunas mujeres con SOP con sólo adelgazar se reducen los niveles de insulina lo suficiente como para permitir que comience la ovulación. También puede retrasar el crecimiento de vello. Hable con su médico o nutricionista y pídale consejos para adelgazar.
Medicamentos
Es posible que el médico le recete progesterona (u otras hormonas), o píldoras anticonceptivas para normalizar el sangrado menstrual. Las mujeres que desean quedar embarazadas pueden recibir medicamentos para ayudarles a ovular. A algunas mujeres con SOP se les receta un medicamento para reducir los niveles de insulina.
El médico también podría recetar píldoras anticonceptivas y otros medicamentos para retrasar el crecimiento nuevo de vello corporal. Pueden transcurrir unos meses antes de que observe resultados. Es probable que estos medicamentos no eliminen el vello que ya tiene presente. Sin embargo, el vello indeseado se puede eliminar con rasuradora, electrólisis u otros métodos de eliminación del vello.
Si fuera necesario, hay otros medicamentos que se pueden usar para tratar la diabetes, la presión arterial alta y los niveles elevados de colesterol.
Por último...
Con el debido tratamiento, es posible tratar el SOP y aliviar los síntomas. Es recomendable recibir atención a largo plazo para detectar si surgen otros trastornos. Si tiene SOP, hacer cambios en el estilo de vida mejorará su salud.
Este Folleto de Educación para el Paciente se desarrolló bajo la dirección del Comité para Educación de Pacientes del American College of Obstetricians and Gynecologists. Diseñado como ayuda para pacientes, brinda información y opiniones actualizadas respecto a temas relacionados con la salud de la mujer.The American College of Obstetricians and Gynecologists.
Qué es SOP
Cómo se diagnostica
Cómo se le da tratamiento
Señales y síntomas
Las mujeres con SOP tienen un historial de sangrado menstrual irregular y a menudo tienen dificultad para quedar embarazadas. También presentan crecimiento de vello indeseado en lugares como el rostro (principalmente en la parte superior del labio y la barbilla), entre los senos, en la parte inferior del abdomen y entre los muslos. En casos graves, SOP puede causar calvicie, gravedad de la voz y crecimiento muscular.
Muchas mujeres con SOP producen demasiada insulina o la insulina que producen no actúa como debe. Por este motivo, las mujeres con SOP tienden a aumentar de peso o tienen dificultad para adelgazar. También corren un riesgo mayor de padecer diabetes (una enfermedad en la que los niveles de azúcar en la sangre son demasiado altos), presión arterial alta y enfermedades del
corazón.
Causas
Todos los meses se madura un óvulo en el ovario de la mujer. El óvulo está rodeado por un saco denominado folículo. Las células del folículo producen primero la hormona estrógeno. El óvulo posteriormente se libera (ovulación) y las células del folículo comienzan a producir progesterona además de estrógeno.
Las mujeres con SOP producen una cantidad excesiva de las hormonas sexuales masculinas denominadas andrógenos. Todas las mujeres producen ciertas cantidades de estas hormonas. Cuando se produce una cantidad excesiva de ellas, puede detenerse la ovulación. Esto puede causar infertilidad. Una cantidad excesiva de andrógenos puede también producir un crecimiento excesivo de vello y sangrado irregular.
Diagnóstico
Las mujeres que no están ovulando y presentan síntomas de exceso de andrógenos se les considera que tienen SOP. El diagnóstico se basa en un historial médico, examen físico y pruebas de laboratorio. El médico le preguntará sobre su estado de salud, ciclo menstrual y si presenta crecimiento de vello indeseado. Durante el examen físico completo el médico buscará señales de exceso de andrógenos y medirá la presión arterial. También medirá el tamaño de la cintura, las caderas, la estatura y el peso. Las pruebas de sangre se hacen para detectar diabetes o comprobar los niveles hormonales o de otras sustancias.
También podría realizarse un examen de ecografía (ultrasonido) para detectar la presencia de pequeños quistes en el ovario. Estos quistes suelen ocurrir con SOP.
Tratamiento
SOP es una enfermedad crónica, pero puede tratarse de diversas maneras. El tratamiento depende de los síntomas y de si la mujer desea quedar embarazada. Puede ser necesario dar tratamiento a largo plazo para evitar padecimientos como cáncer del endometrio, diabetes y enfermedades del corazón.
Cambios en el estilo de vida
El ejercicio diario mejora la capacidad del cuerpo para usar insulina y puede aliviar los síntomas de SOP. Muchos de los síntomas de SOP pueden mejorar con ejercicio diario durante por lo menos 30 minutos al día.
En algunas mujeres con SOP con sólo adelgazar se reducen los niveles de insulina lo suficiente como para permitir que comience la ovulación. También puede retrasar el crecimiento de vello. Hable con su médico o nutricionista y pídale consejos para adelgazar.
Medicamentos
Es posible que el médico le recete progesterona (u otras hormonas), o píldoras anticonceptivas para normalizar el sangrado menstrual. Las mujeres que desean quedar embarazadas pueden recibir medicamentos para ayudarles a ovular. A algunas mujeres con SOP se les receta un medicamento para reducir los niveles de insulina.
El médico también podría recetar píldoras anticonceptivas y otros medicamentos para retrasar el crecimiento nuevo de vello corporal. Pueden transcurrir unos meses antes de que observe resultados. Es probable que estos medicamentos no eliminen el vello que ya tiene presente. Sin embargo, el vello indeseado se puede eliminar con rasuradora, electrólisis u otros métodos de eliminación del vello.
Si fuera necesario, hay otros medicamentos que se pueden usar para tratar la diabetes, la presión arterial alta y los niveles elevados de colesterol.
Por último...
Con el debido tratamiento, es posible tratar el SOP y aliviar los síntomas. Es recomendable recibir atención a largo plazo para detectar si surgen otros trastornos. Si tiene SOP, hacer cambios en el estilo de vida mejorará su salud.
Este Folleto de Educación para el Paciente se desarrolló bajo la dirección del Comité para Educación de Pacientes del American College of Obstetricians and Gynecologists. Diseñado como ayuda para pacientes, brinda información y opiniones actualizadas respecto a temas relacionados con la salud de la mujer.The American College of Obstetricians and Gynecologists.
jueves, 2 de julio de 2009
Mesotelioma quístico peritoneal benigno como diagnóstico diferencial de tumor dependiente del ovario.Comunicación de un caso y revisión bibliográfica.
Caso clínico
Omar Felipe Dueñas García,* Hugo Kerckoff Villanueva,** Hugo Rico Olvera,* Josefina Lira Plascencia***
Ginecol Obstet Mex 2007;75:111-4
Nivel de evidencia: III
Resumen
El mesotelioma quístico benigno es una lesión poco común del peritoneo que aparece en mujeres en edad reproductiva. Se reporta el
caso de una paciente perimenopáusica, multitratada por síntomas urinarios y dolor pélvico crónico. Los hallazgos a la exploración física,
confirmados por ultrasonido, identificaron una masa pélvica dependiente del ovario derecho. Se realizó laparotomía exploradora protocolizada
y se encontró un mesotelioma quístico peritoneal. A pesar de la baja incidencia de este tipo de afección, el ginecólogo debe estar
familiarizado con dicho padecimiento, ya que tiene alta recurrencia. En la actualidad, la tipificación de receptores de hormonas corticoesteroides
parece tener una función importante en el control de la recurrencia de estas tumoraciones.
Palabras clave: mesotelioma quístico benigno, masa anexial, dolor pélvico crónico.
Abstract
Benign cystic mesothelioma is an uncommon lesion of the peritoneum, occurring predominantly in women of reproductive age. The present
case is a multitreated perimenopausal woman with lower urinary tract symptoms without clinical improvement despite the treatment, and
pelvic pain with physical findings and radiology studies of a probable ovarian mass dependant tumoration, requiring protocolized exploratory
laparotomy, finding a benign cystic mesothelioma. Despite the low incidence of this tumoration the gynecologist must be familiar with this
disease, because of the high recurrence. Nowadays, steroid hormone receptors typification seems to play an important role to control the
recurrence of this tumoration.
Key words: mesothelioma cystic, adnexal mass, chronic pelvic pain.
RÉSUMÉ
Le mésothéliome kystique bénin est une lésion peu commune du péritoine qui apparaît chez des femmes en âge reproductif. Ce cas
rapporte une patiente péri-ménopausique, multitraitée par des symptômes urinaires et douleur pelvienne chronique. Les découvertes lors
de l’examen physique, confirmés par l’ultrason, ont détecté une masse pelvienne dépendante de l’ovaire droit. On a fait une laparotomie
exploratrice protocolaire et on a trouvé un mésothéliome kystique péritonéal. Malgré la basse incidence de ce type d’affection, le gynécologue
doit être familiarisé avec cette souffrance, puisqu’elle a une haute récurrence. Actuellement, la typification de récepteurs d’hormones
corticostéroïdes semble avoir une fonction importante dans le contrôle de récurrence de ces tuméfactions.
Mots-clé : mésothéliome kystique bénin, masse annexe, douleur pelvienne chronique.
Resumo
O mesotelioma cístico benigno é uma lesão pouco comum do peritoneo que aparece em mulheres em idade reprodutiva. O presente caso
reporta uma paciente perimenopáusica, multitratada por síntomas urinários e dor pélvica crónica. Os descobrimentos depois da sondagem
física, confirmados pelo ultrasom, detectaram uma massa pélvica dependente do ovário direito. Realizou-se uma laparotomia exploratória
protocolizada e se encontrou um mesotelioma cístico peritoneal. Embora a baixa incidência deste tipo de efecção, o ginecologista
deve estar familiarizado com tal padecimento, pois apresenta uma alta recurrência. Atualmente, a tipificação de receitores de hormônios
corticoesteróides parecem ter função importante no controle da recurrência destas tumorações.
Palavras chave: mesotelioma cístico benigno, massa anexial, dor pélvica crônica.
* Residente de la especialidad de ginecología y obstetricia del
Instituto Nacional de Perinatología.
** Médico ginecoobstetra egresado del Hospital de la Mujer.
Práctica privada.
*** Médico adscrito al Departamento de Ginecología del Instituto
Nacional de Perinatología.
Correspondencia: Dr. Omar Felipe Dueñas García. Departamento
de Ginecología, Instituto Nacional de Perinatología, Montes Urales
800, colonia Lomas Virreyes, CP 11000, México, DF.
E-mail: dugof1@yahoo.com.mx
Recibido: diciembre, 2006. Aceptado: diciembre, 2006.
Este artículo debe citarse como: Dueñas García OF, Kerckoff Villanueva
H, Rico Olvera H, Lira Plascencia J. Mesotelioma quístico
peritoneal benigno como diagnóstico diferencial de tumor dependiente
de ovario. Comunicación de un caso y revisión bibliográfica.
Ginecol Obstet Mex 2007;75:111-4.
El mesotelioma quístico benigno también es conocido
como: mesotelioma multiquístico peritoneal,
mesotelioma multiquístico o quiste peritoneal de
inclusión multiquístico. Es una tumoración poco común
dependiente del peritoneo. Se distingue por quistes
multiloculados de paredes delgadas; produce síntomas
de masa en el abdomen o en la pelvis con elevada tasa
de recurrencia después de su resección.1,2
En 1889, Henke hizo la primera descripción de la
enfermedad a la cual denominó “tumor quístico múltiple
parecido a un linfagioma”.3 En los siguientes 100
años se describieron casos similares, pero en 1979 se
demostró el origen mesotelial de esta lesión. En 1980
Moore propuso el término de “mesotelioma quístico
benigno” y a partir de entonces se han comunicado
cerca de 200 casos en todo el mundo. Sus características
son una lesión quística localizada en la pelvis y la
edad promedio, al diagnóstico, es de 35 años.4
Con frecuencia se tienen antecedentes de cirugía
previa, endometriosis o enfermedad pélvica
inflamatoria. Suele manifestarse con dolor pélvico,
como masa y es un hallazgo clínico durante la laparotomía.
El tratamiento inicial es la extirpación
quirúrgica, aunque muestra marcada recurrencia local.
El principal diagnóstico diferencial se establece
con linfagioma quístico. Se reporta el caso clínico de
una mujer de 53 años de edad; se le diagnosticó una
masa anexial derecha y en la intervención quirúrgica
se encontró un mesotelioma quístico benigno (corroborado
por el departamento de patología).
Comunicación DEL CASO
Paciente femenina de 53 años de edad, con antecedentes
de diabetes mellitus, hipertensión arterial y
depresión mayor (tres años de evolución); tabaquismo
durante tres años. Como antecedentes ginecoobstétricos
tuvo seis embarazos, cinco partos y un aborto;
menarquia a los 11 años, ritmo 28x5, dismenorrea
incapacitante; inicio de la vida sexual a los 18 años,
con dos parejas. En el año 2001 fue normal la citología
exfoliativa. Método de planificación familiar: oclusión
tubaria bilateral. La paciente inició con cuadro clínico
con polaquiuria y tenesmo vesical, acudió a la medicina
alternativa y se le diagnosticó litiasis renal bilateral.
Se prescribieron líquidos y antiespasmódicos sin
referir mejoría después de tres meses de tratamiento.
Al cuadro clínico previo se agregó dolor tipo cólico
esporádico, no incapacitante, en la fosa ilíaca derecha
sin irradiaciones, que mejoró con la administración
de analgésicos no esteroides. Acudió con el médico
alópata, cuyo diagnóstico fue infección de las vías
urinarias de repetición; inició tratamiento de forma
empírica con múltiples antimicrobianos (sulfametozaxol/
trimeptoprima, ciprofloxacina y amoxacilina)
sin respuesta satisfactoria. A la exploración física,
de forma relevante, se encontró obesidad (índice de
masa corporal 37.2), abdomen sin masas palpables,
aparentemente, y Giordano bilateral negativo; en la
exploración vaginal se encontró una masa en fondo de
saco del lado derecho, móvil y de consistencia blanda
que provocó ligero dolor a la movilización. En los
estudios paraclínicos se encontró citología exfoliativa
negativa a malignidad. Glucosa 94 mg/dL, urea 26
mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL, ácido úrico 6.6 mg/dL,
colesterol 176 mg/dL, hemoglobina 14.4, plaquetas de
236 millones/mm3, leucopenia 3,800 mm3. Urocultivo
sin crecimiento bacteriano, examen general de orina sin
alteraciones, pruebas de coagulación dentro de límites
normales. La urografía excretora no reportó datos de
lesión estructural. El ultrasonido pélvico, con imagen
de “masa” lobulada de localización abdominopélvica
de predominio derecho con patrón mixto, mostró apariencia
septada con zonas densas en su interior, quizás
dependiente del anexo derecho (figura 1).
Se solicitaron marcadores tumorales Ca-125 (98), antígeno
carcinoembrionario (3 ng/dL) y á-fetoproteína
Mesotelioma quístico peritoneal benigno
(6 ng/dL). Se programó una laparotomía exploradora
protocolizada para descartar la tumoración maligna
dependiente del ovario; durante ésta se identificó
una tumoración nodular de aproximadamente 10 x 8
cm, de superficie lisa, blanco nacarada y consistencia
semisólida dependiente del peritoneo parietal y vesical;
el útero, los ovarios y los anexos estuvieron en los
límites normales (figura 2). Se escindió la tumoración
y se envió al laboratorio de patología para el estudio
transoperatorio, cuyo reporte demostró quiste de
características benignas (figura 3).
nacarado, uniloculado de paredes delgadas, septos
de tejido conectivo con placas blanco amarillentas
y consistencia dura. Con la tinción de hematoxilina
y eosina se detectó la pared quística constituida por
células de epitelio cúbico simple y otras áreas con
epitelio estratificado, focos de calcificación distrófica
e infiltrado inflamatorio crónico. El diagnóstico final
fue de mesotelioma quístico peritoneal.
DISCUSIÓN
El mesotelioma peritoneal o quiste mesentérico es un
tumor intraabdominal. Su incidencia es de 1:100,000
casos y sólo 140 casos reportados en la bibliografía.
La mayor parte de los casos diagnosticados durante
el periodo transoperatorio (por hallazgo histopatológicos)
son asintomáticos.5
Con frecuencia existen antecedentes de alguna
cirugía abdominal previa, traumatismo, infección,
leiomiomatosis peritoneal diseminada o endometriosis;
sin embargo, la paciente referida en este caso
no tenía ninguno de éstos. El aumento del antígeno
Ca-125, aunado al antecedente de dismenorrea incapacitante,
orienta hacia endometriosis. No obstante,
durante la laparotomía no coexistían focos aparentes
de esta afección, aunque debe recordarse que el diagnóstico
se hace por laparoscopia y se corrobora por
histología.6
El diagnóstico diferencial implica varias enfermedades
de naturaleza benigna y maligna. Las de
Figura 1. La ultrasonografía muestra la tumoración retrovesical,
correspondiente al mesotelioma quístico benigno.
Figura 2. Se muestran dependencias peritoneales parietales y
Figura 3. Mesotelioma quístico benigno escindido.
vesicales del mesotelioma.
El reporte histopatológico final senaló un espécimen
nodular con peso de 125 mg, de 10 x 6 x 3 cm, superficie
lisa, blanco grisácea, de consistencia media; al corte se
observó salida de material mucinoso de color blanco
origen benigno se relacionan con linfagioma quístico,
formas quísticas de endosalpingitis, endometriosis,
quistes müllerianos, tumores quísticos adenomatosos
y remanentes quísticos del conducto mesonéfrico. Las
lesiones malignas que pueden semejar un mesotelioma
quístico benigno son: variantes malignas de este
mismo tipo, tumores serosos que afectan el peritoneo
y neoplasias dependientes del ovario.1,7
Los mesoteliomas quísticos benignos se reportaron
inicialmente con base en su análisis estructural, pero
la patogénesis de este padecimiento es controversial.
Algunos autores señalan que son lesiones neoplásicas;
otros argumentan que solamente se trata de un proceso
reactivo. Se tienen reportes que demuestran la
transformación maligna de un mesotelioma quístico
benigno, lo cual parece sustentar la teoría neoplásica.
1,8
Este padecimiento tiene alta recurrencia y a pesar de
que el tratamiento definitivo es la exéresis del quiste,
en la actualidad la prescripción de agentes esclerosantes,
como tetraciclina, cisplatino y peritoneonectomía
más quimioterapia, es controvertida, pero eficaz.9
La detección de receptores de estrógeno y de progesterona,
en la superficie del tumor, parece ser la
clave; por lo tanto, el futuro tratamiento de esta enfermedad
se sustenta en determinar si el tumor tiene
expresión hormonal y administrar el medicamento
bloqueador adecuado para cada caso.1
El pronóstico de los pacientes con mesotelioma
quístico benigno, a pesar de sus recidivas, es superior
al del tipo maligno, cuya supervivencia se estima de
siete a doce meses posteriores al diagnóstico final. El
ginecoobstetra debe estar familiarizado con este tipo
de padecimientos (a pesar de su baja incidencia se
puede manifestar como hallazgo transquirúrgico),
tenerlo en consideración como diagnóstico diferencial
y conocer su tratamiento. La cirugía citorreductiva y la
determinación por inmunohistoquímica de receptores
hormonales en el tumor ofrecen a la paciente un mejor
tratamiento.
Referencias
1. Sawh R, Malpica A, Deavers M, Liu J, Silva E. Benign cystic
mesothelioma of the peritoneum: a clinicopathologic study of
17 cases and immunohistochemical analyses of estrogen and
progesterone receptor status. Hum Pathol 2003;34:369-74.
2. Ross MJ, Welch WR, Scully RE. Multilocular peritoneal
inclusion cysts (so called cystic mesotheliomas). Cancer
1989;64:1336-46.
3. Katsube Y, Kiyoshi M, Silverberg SG. Cystic mesothelioma
of the peritoneum: a report of five cases and review of the
literature. Cancer 1982;50:1615-22.
4. Moore JH, Crum CP, Chandler JG, Feldman PS. Benign cystic
mesothelioma. Cancer 1980;45:2395-9.
5. Varma R, Wallace R. Multicystic benign mesothelioma of the peritoneum
presenting as postmenopausal bleeding and a solitary
pelvis cyst - a case report. Gynecol Oncol 2004;92:334-6.
6. Zotalis G, Nayar R, Hicks DG. Leiomyomatosis peritoneal
disseminate, endometriosis, and multicystic mesothelioma: a
unusual association. Int J Gynecol Pathol 1998;17:178-82.
7. Kerrigan S, Cagle P, Churo A. Malignant mesothelioma of the
peritoneum presenting as an inflammatory lesion. Am J Surg
Pathol 2003;27:248-53.
8. González-Moreno S, Yan H, Alcorn KW, Sugarbaker PH.
Malignant transformation of “benign” cystic mesothelioma of
the peritoneum. J Surg Oncol 2002;79:243-51.
9. Sugarbaker PH, Caprino P, Sebbag G, et al. Successful treatment
of peritoneal cystic mesothelioma using peritonectomy
procedures and intraperitoneal chemotherapy. Surg Rounds
2000; 23:61-65.
Omar Felipe Dueñas García,* Hugo Kerckoff Villanueva,** Hugo Rico Olvera,* Josefina Lira Plascencia***
Ginecol Obstet Mex 2007;75:111-4
Nivel de evidencia: III
Resumen
El mesotelioma quístico benigno es una lesión poco común del peritoneo que aparece en mujeres en edad reproductiva. Se reporta el
caso de una paciente perimenopáusica, multitratada por síntomas urinarios y dolor pélvico crónico. Los hallazgos a la exploración física,
confirmados por ultrasonido, identificaron una masa pélvica dependiente del ovario derecho. Se realizó laparotomía exploradora protocolizada
y se encontró un mesotelioma quístico peritoneal. A pesar de la baja incidencia de este tipo de afección, el ginecólogo debe estar
familiarizado con dicho padecimiento, ya que tiene alta recurrencia. En la actualidad, la tipificación de receptores de hormonas corticoesteroides
parece tener una función importante en el control de la recurrencia de estas tumoraciones.
Palabras clave: mesotelioma quístico benigno, masa anexial, dolor pélvico crónico.
Abstract
Benign cystic mesothelioma is an uncommon lesion of the peritoneum, occurring predominantly in women of reproductive age. The present
case is a multitreated perimenopausal woman with lower urinary tract symptoms without clinical improvement despite the treatment, and
pelvic pain with physical findings and radiology studies of a probable ovarian mass dependant tumoration, requiring protocolized exploratory
laparotomy, finding a benign cystic mesothelioma. Despite the low incidence of this tumoration the gynecologist must be familiar with this
disease, because of the high recurrence. Nowadays, steroid hormone receptors typification seems to play an important role to control the
recurrence of this tumoration.
Key words: mesothelioma cystic, adnexal mass, chronic pelvic pain.
RÉSUMÉ
Le mésothéliome kystique bénin est une lésion peu commune du péritoine qui apparaît chez des femmes en âge reproductif. Ce cas
rapporte une patiente péri-ménopausique, multitraitée par des symptômes urinaires et douleur pelvienne chronique. Les découvertes lors
de l’examen physique, confirmés par l’ultrason, ont détecté une masse pelvienne dépendante de l’ovaire droit. On a fait une laparotomie
exploratrice protocolaire et on a trouvé un mésothéliome kystique péritonéal. Malgré la basse incidence de ce type d’affection, le gynécologue
doit être familiarisé avec cette souffrance, puisqu’elle a une haute récurrence. Actuellement, la typification de récepteurs d’hormones
corticostéroïdes semble avoir une fonction importante dans le contrôle de récurrence de ces tuméfactions.
Mots-clé : mésothéliome kystique bénin, masse annexe, douleur pelvienne chronique.
Resumo
O mesotelioma cístico benigno é uma lesão pouco comum do peritoneo que aparece em mulheres em idade reprodutiva. O presente caso
reporta uma paciente perimenopáusica, multitratada por síntomas urinários e dor pélvica crónica. Os descobrimentos depois da sondagem
física, confirmados pelo ultrasom, detectaram uma massa pélvica dependente do ovário direito. Realizou-se uma laparotomia exploratória
protocolizada e se encontrou um mesotelioma cístico peritoneal. Embora a baixa incidência deste tipo de efecção, o ginecologista
deve estar familiarizado com tal padecimento, pois apresenta uma alta recurrência. Atualmente, a tipificação de receitores de hormônios
corticoesteróides parecem ter função importante no controle da recurrência destas tumorações.
Palavras chave: mesotelioma cístico benigno, massa anexial, dor pélvica crônica.
* Residente de la especialidad de ginecología y obstetricia del
Instituto Nacional de Perinatología.
** Médico ginecoobstetra egresado del Hospital de la Mujer.
Práctica privada.
*** Médico adscrito al Departamento de Ginecología del Instituto
Nacional de Perinatología.
Correspondencia: Dr. Omar Felipe Dueñas García. Departamento
de Ginecología, Instituto Nacional de Perinatología, Montes Urales
800, colonia Lomas Virreyes, CP 11000, México, DF.
E-mail: dugof1@yahoo.com.mx
Recibido: diciembre, 2006. Aceptado: diciembre, 2006.
Este artículo debe citarse como: Dueñas García OF, Kerckoff Villanueva
H, Rico Olvera H, Lira Plascencia J. Mesotelioma quístico
peritoneal benigno como diagnóstico diferencial de tumor dependiente
de ovario. Comunicación de un caso y revisión bibliográfica.
Ginecol Obstet Mex 2007;75:111-4.
El mesotelioma quístico benigno también es conocido
como: mesotelioma multiquístico peritoneal,
mesotelioma multiquístico o quiste peritoneal de
inclusión multiquístico. Es una tumoración poco común
dependiente del peritoneo. Se distingue por quistes
multiloculados de paredes delgadas; produce síntomas
de masa en el abdomen o en la pelvis con elevada tasa
de recurrencia después de su resección.1,2
En 1889, Henke hizo la primera descripción de la
enfermedad a la cual denominó “tumor quístico múltiple
parecido a un linfagioma”.3 En los siguientes 100
años se describieron casos similares, pero en 1979 se
demostró el origen mesotelial de esta lesión. En 1980
Moore propuso el término de “mesotelioma quístico
benigno” y a partir de entonces se han comunicado
cerca de 200 casos en todo el mundo. Sus características
son una lesión quística localizada en la pelvis y la
edad promedio, al diagnóstico, es de 35 años.4
Con frecuencia se tienen antecedentes de cirugía
previa, endometriosis o enfermedad pélvica
inflamatoria. Suele manifestarse con dolor pélvico,
como masa y es un hallazgo clínico durante la laparotomía.
El tratamiento inicial es la extirpación
quirúrgica, aunque muestra marcada recurrencia local.
El principal diagnóstico diferencial se establece
con linfagioma quístico. Se reporta el caso clínico de
una mujer de 53 años de edad; se le diagnosticó una
masa anexial derecha y en la intervención quirúrgica
se encontró un mesotelioma quístico benigno (corroborado
por el departamento de patología).
Comunicación DEL CASO
Paciente femenina de 53 años de edad, con antecedentes
de diabetes mellitus, hipertensión arterial y
depresión mayor (tres años de evolución); tabaquismo
durante tres años. Como antecedentes ginecoobstétricos
tuvo seis embarazos, cinco partos y un aborto;
menarquia a los 11 años, ritmo 28x5, dismenorrea
incapacitante; inicio de la vida sexual a los 18 años,
con dos parejas. En el año 2001 fue normal la citología
exfoliativa. Método de planificación familiar: oclusión
tubaria bilateral. La paciente inició con cuadro clínico
con polaquiuria y tenesmo vesical, acudió a la medicina
alternativa y se le diagnosticó litiasis renal bilateral.
Se prescribieron líquidos y antiespasmódicos sin
referir mejoría después de tres meses de tratamiento.
Al cuadro clínico previo se agregó dolor tipo cólico
esporádico, no incapacitante, en la fosa ilíaca derecha
sin irradiaciones, que mejoró con la administración
de analgésicos no esteroides. Acudió con el médico
alópata, cuyo diagnóstico fue infección de las vías
urinarias de repetición; inició tratamiento de forma
empírica con múltiples antimicrobianos (sulfametozaxol/
trimeptoprima, ciprofloxacina y amoxacilina)
sin respuesta satisfactoria. A la exploración física,
de forma relevante, se encontró obesidad (índice de
masa corporal 37.2), abdomen sin masas palpables,
aparentemente, y Giordano bilateral negativo; en la
exploración vaginal se encontró una masa en fondo de
saco del lado derecho, móvil y de consistencia blanda
que provocó ligero dolor a la movilización. En los
estudios paraclínicos se encontró citología exfoliativa
negativa a malignidad. Glucosa 94 mg/dL, urea 26
mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL, ácido úrico 6.6 mg/dL,
colesterol 176 mg/dL, hemoglobina 14.4, plaquetas de
236 millones/mm3, leucopenia 3,800 mm3. Urocultivo
sin crecimiento bacteriano, examen general de orina sin
alteraciones, pruebas de coagulación dentro de límites
normales. La urografía excretora no reportó datos de
lesión estructural. El ultrasonido pélvico, con imagen
de “masa” lobulada de localización abdominopélvica
de predominio derecho con patrón mixto, mostró apariencia
septada con zonas densas en su interior, quizás
dependiente del anexo derecho (figura 1).
Se solicitaron marcadores tumorales Ca-125 (98), antígeno
carcinoembrionario (3 ng/dL) y á-fetoproteína
Mesotelioma quístico peritoneal benigno
(6 ng/dL). Se programó una laparotomía exploradora
protocolizada para descartar la tumoración maligna
dependiente del ovario; durante ésta se identificó
una tumoración nodular de aproximadamente 10 x 8
cm, de superficie lisa, blanco nacarada y consistencia
semisólida dependiente del peritoneo parietal y vesical;
el útero, los ovarios y los anexos estuvieron en los
límites normales (figura 2). Se escindió la tumoración
y se envió al laboratorio de patología para el estudio
transoperatorio, cuyo reporte demostró quiste de
características benignas (figura 3).
nacarado, uniloculado de paredes delgadas, septos
de tejido conectivo con placas blanco amarillentas
y consistencia dura. Con la tinción de hematoxilina
y eosina se detectó la pared quística constituida por
células de epitelio cúbico simple y otras áreas con
epitelio estratificado, focos de calcificación distrófica
e infiltrado inflamatorio crónico. El diagnóstico final
fue de mesotelioma quístico peritoneal.
DISCUSIÓN
El mesotelioma peritoneal o quiste mesentérico es un
tumor intraabdominal. Su incidencia es de 1:100,000
casos y sólo 140 casos reportados en la bibliografía.
La mayor parte de los casos diagnosticados durante
el periodo transoperatorio (por hallazgo histopatológicos)
son asintomáticos.5
Con frecuencia existen antecedentes de alguna
cirugía abdominal previa, traumatismo, infección,
leiomiomatosis peritoneal diseminada o endometriosis;
sin embargo, la paciente referida en este caso
no tenía ninguno de éstos. El aumento del antígeno
Ca-125, aunado al antecedente de dismenorrea incapacitante,
orienta hacia endometriosis. No obstante,
durante la laparotomía no coexistían focos aparentes
de esta afección, aunque debe recordarse que el diagnóstico
se hace por laparoscopia y se corrobora por
histología.6
El diagnóstico diferencial implica varias enfermedades
de naturaleza benigna y maligna. Las de
Figura 1. La ultrasonografía muestra la tumoración retrovesical,
correspondiente al mesotelioma quístico benigno.
Figura 2. Se muestran dependencias peritoneales parietales y
Figura 3. Mesotelioma quístico benigno escindido.
vesicales del mesotelioma.
El reporte histopatológico final senaló un espécimen
nodular con peso de 125 mg, de 10 x 6 x 3 cm, superficie
lisa, blanco grisácea, de consistencia media; al corte se
observó salida de material mucinoso de color blanco
origen benigno se relacionan con linfagioma quístico,
formas quísticas de endosalpingitis, endometriosis,
quistes müllerianos, tumores quísticos adenomatosos
y remanentes quísticos del conducto mesonéfrico. Las
lesiones malignas que pueden semejar un mesotelioma
quístico benigno son: variantes malignas de este
mismo tipo, tumores serosos que afectan el peritoneo
y neoplasias dependientes del ovario.1,7
Los mesoteliomas quísticos benignos se reportaron
inicialmente con base en su análisis estructural, pero
la patogénesis de este padecimiento es controversial.
Algunos autores señalan que son lesiones neoplásicas;
otros argumentan que solamente se trata de un proceso
reactivo. Se tienen reportes que demuestran la
transformación maligna de un mesotelioma quístico
benigno, lo cual parece sustentar la teoría neoplásica.
1,8
Este padecimiento tiene alta recurrencia y a pesar de
que el tratamiento definitivo es la exéresis del quiste,
en la actualidad la prescripción de agentes esclerosantes,
como tetraciclina, cisplatino y peritoneonectomía
más quimioterapia, es controvertida, pero eficaz.9
La detección de receptores de estrógeno y de progesterona,
en la superficie del tumor, parece ser la
clave; por lo tanto, el futuro tratamiento de esta enfermedad
se sustenta en determinar si el tumor tiene
expresión hormonal y administrar el medicamento
bloqueador adecuado para cada caso.1
El pronóstico de los pacientes con mesotelioma
quístico benigno, a pesar de sus recidivas, es superior
al del tipo maligno, cuya supervivencia se estima de
siete a doce meses posteriores al diagnóstico final. El
ginecoobstetra debe estar familiarizado con este tipo
de padecimientos (a pesar de su baja incidencia se
puede manifestar como hallazgo transquirúrgico),
tenerlo en consideración como diagnóstico diferencial
y conocer su tratamiento. La cirugía citorreductiva y la
determinación por inmunohistoquímica de receptores
hormonales en el tumor ofrecen a la paciente un mejor
tratamiento.
Referencias
1. Sawh R, Malpica A, Deavers M, Liu J, Silva E. Benign cystic
mesothelioma of the peritoneum: a clinicopathologic study of
17 cases and immunohistochemical analyses of estrogen and
progesterone receptor status. Hum Pathol 2003;34:369-74.
2. Ross MJ, Welch WR, Scully RE. Multilocular peritoneal
inclusion cysts (so called cystic mesotheliomas). Cancer
1989;64:1336-46.
3. Katsube Y, Kiyoshi M, Silverberg SG. Cystic mesothelioma
of the peritoneum: a report of five cases and review of the
literature. Cancer 1982;50:1615-22.
4. Moore JH, Crum CP, Chandler JG, Feldman PS. Benign cystic
mesothelioma. Cancer 1980;45:2395-9.
5. Varma R, Wallace R. Multicystic benign mesothelioma of the peritoneum
presenting as postmenopausal bleeding and a solitary
pelvis cyst - a case report. Gynecol Oncol 2004;92:334-6.
6. Zotalis G, Nayar R, Hicks DG. Leiomyomatosis peritoneal
disseminate, endometriosis, and multicystic mesothelioma: a
unusual association. Int J Gynecol Pathol 1998;17:178-82.
7. Kerrigan S, Cagle P, Churo A. Malignant mesothelioma of the
peritoneum presenting as an inflammatory lesion. Am J Surg
Pathol 2003;27:248-53.
8. González-Moreno S, Yan H, Alcorn KW, Sugarbaker PH.
Malignant transformation of “benign” cystic mesothelioma of
the peritoneum. J Surg Oncol 2002;79:243-51.
9. Sugarbaker PH, Caprino P, Sebbag G, et al. Successful treatment
of peritoneal cystic mesothelioma using peritonectomy
procedures and intraperitoneal chemotherapy. Surg Rounds
2000; 23:61-65.
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