Roberto M. Nava y Sánchez MCM
Juan Carlos Hinojosa Cruz
Leopoldo Vázquez Matute
La canulación tubaria (CT) tiene diversas aplicaciones que pueden englobarse en cinco grandes grupos:
Esterilidad por obstrucción tubaria proximal (diagnóstica-terapéutica).
Reproducción asistida: transferencia de gametos y embriones.
Estudios especiales (salpingoscopia transcervical, salpingografía selectiva).
Oclusión tubaria con fines de anticoncepción.
Tratamiento de embarazo ectópico con metrotexate.
Esta contraindicada en la hemorragia uterina, infección del tracto genital y en el embarazo. Las neoplasias intrauterinas se consideran contraindicaciones relativas.
Actualmente la mejor forma de tratar la obstrucción tubaria proximal (OTP) es mediante la CT en cualquiera de sus modalidades ( histeroscopia, con control fluroscópico, ultrasonido, tuboscopia, tacto), pues es una técnica simple, práctica, de bajo costo y solo en los casos de fracaso sera cuando deba procederse a la microcirugía. Debe realizarse en la fase folicular temprana, a los dos o tres días posteriores al sangrado menstrual. La CT es un procedimiento mediante el cual se efectúa una exploración armada de la trompa de Falopio en su porción proximal mediante instrumentos que se utilizan por la vía transcervical.
Esta técnica consiste en pasar un catéter coaxial a través del canal operatorio de un histeroscopio bajo visión directa a la trompa. El histeroscopio rígido de preferencia debe contar con un diametro externo (DE) de 4.0 mm y un ángulo de observación de 30 grados con el fin de dominar fácilmente la curvatura de la cavidad uterina y poder observar el ostium tubario en forma completa, o bien utilizar un histeroscopio flexible que facilite aún más estas maniobras. El procedimiento puede realizarse con bloqueo paracervical, o bien con anestesia general cuando la histeroscopia de efectúa como complemento de una laparoscopia, con la gran ventaja de poder monitorear todas la maniobras mediante un segundo observador por vía abdominal.
El material para la canulación es un sistema coaxial. Usamos el catéter descrito por Novy, Thurrmond y Uchida en 1988. El set de canulación consta de un catéter de 5.5 Fr translúcido con una longitud de 30 a 45 cm para su introducción en el canal operatorio del histeroscopio, un catéter coaxial de 3.0 Fr translúcido con una longitud de 45 a 60 cm con marcas y de una guía de alambre de 0.46 mm cubierta de acero inoxidable y obturador del mismo material. Se ha reportado que los resultados con el catéter de balón son similares al coaxial y que el ginecólogo maneja con mayor destreza éste último. (Fotografía 5.7.A).
Juan Carlos Hinojosa Cruz
Leopoldo Vázquez Matute
La canulación tubaria (CT) tiene diversas aplicaciones que pueden englobarse en cinco grandes grupos:
Esterilidad por obstrucción tubaria proximal (diagnóstica-terapéutica).
Reproducción asistida: transferencia de gametos y embriones.
Estudios especiales (salpingoscopia transcervical, salpingografía selectiva).
Oclusión tubaria con fines de anticoncepción.
Tratamiento de embarazo ectópico con metrotexate.
Esta contraindicada en la hemorragia uterina, infección del tracto genital y en el embarazo. Las neoplasias intrauterinas se consideran contraindicaciones relativas.
Actualmente la mejor forma de tratar la obstrucción tubaria proximal (OTP) es mediante la CT en cualquiera de sus modalidades ( histeroscopia, con control fluroscópico, ultrasonido, tuboscopia, tacto), pues es una técnica simple, práctica, de bajo costo y solo en los casos de fracaso sera cuando deba procederse a la microcirugía. Debe realizarse en la fase folicular temprana, a los dos o tres días posteriores al sangrado menstrual. La CT es un procedimiento mediante el cual se efectúa una exploración armada de la trompa de Falopio en su porción proximal mediante instrumentos que se utilizan por la vía transcervical.
Esta técnica consiste en pasar un catéter coaxial a través del canal operatorio de un histeroscopio bajo visión directa a la trompa. El histeroscopio rígido de preferencia debe contar con un diametro externo (DE) de 4.0 mm y un ángulo de observación de 30 grados con el fin de dominar fácilmente la curvatura de la cavidad uterina y poder observar el ostium tubario en forma completa, o bien utilizar un histeroscopio flexible que facilite aún más estas maniobras. El procedimiento puede realizarse con bloqueo paracervical, o bien con anestesia general cuando la histeroscopia de efectúa como complemento de una laparoscopia, con la gran ventaja de poder monitorear todas la maniobras mediante un segundo observador por vía abdominal.
El material para la canulación es un sistema coaxial. Usamos el catéter descrito por Novy, Thurrmond y Uchida en 1988. El set de canulación consta de un catéter de 5.5 Fr translúcido con una longitud de 30 a 45 cm para su introducción en el canal operatorio del histeroscopio, un catéter coaxial de 3.0 Fr translúcido con una longitud de 45 a 60 cm con marcas y de una guía de alambre de 0.46 mm cubierta de acero inoxidable y obturador del mismo material. Se ha reportado que los resultados con el catéter de balón son similares al coaxial y que el ginecólogo maneja con mayor destreza éste último. (Fotografía 5.7.A).
Se efectúa la exploración sistematizada de la cavidad endouterina haciendo la dilatación cervical; si es necesario se identifican las características de los recesos cornuales y una vez localizado el ostium o la ubicación correspondiente a éste, se centra el campo en el monitor, se acerca el catéter de 5.5 Fr a este sitio, deslizando el interno de 3.0 Fr con su guía, introduciendo en el ostium. Durante el avance se deben vigilar las marcas para cuantificar su introducción. En este tiempo son importantes dos precauciones: no forzar el paso del catéter y el control laparoscópico con el objeto de prevenir o detectar la perforación uterina o tubaria.
Se retira la guía y se coloca una jeringa con colorante en el catéter, se procede a la cromotubación selectiva, cuya calidad sera avalada por el laparoscopista. Si se trata de una obstrucción bilateral se realiza el mismo procedimiento en la trompa contralateral. Una vez finalizada la operación se retira el catéter, el histeroscopio y el laparoscopio (fotografías 5.7.B, C y D).
En el preoperatorio inmediato se administran antimicrobianos profilácticos y en el posoperatorio inmediato se vigila la recuperación de la paciente, la existencia de sangrado y la aplicación de analgésicos pertinentes. Dependiendo de la evaluación integral de la paciente se dará de alta a las siguientes 4 a 6 horas.
Entre las complicaciones de estos procedimientos se menciona la perforación de la trompa de Falopio en 5 a 10%, sin que este evento modifique los resultados; ya que en su gran mayoría se sitúa en el borde antimesentérico con menor riesgo de provocar sangrado. La otra complicación es la infección que ocurre en únicamente en 0.5%.
A la fecha han aparecido múltiples publicaciones de CT favorecidas seguramente por la fabricación muy variada de equipo especializado para este fin. En una revisión de 727 casos se logró permeabilizar las trompas de Falopio en 84.8%, con 15.2% de falla, principalmente por salpingitis ístimica demostrada en estudios anatomopatológicos.
En una tercera parte (31.3%) se logró embarazo; y de estos, sólo 2.7% correspondieron a ectópicos. De las pacientes que no lograron gestación, en 7 a 10% se demostró reoclusión por HSG. La CT es otra alternativa de manejo de la OTP, previa a la microcirugía.
El procedimiento de canulación tubaria es un producto de la tecnología moderna. De acuerdo con las estadísticas, se ha demostrado su efectividad en el tratamiento de OTP, por lo que debe practicarse de primera intención antes de cualquier otro manejo, y sólo en los casos de fracaso proceder a otras alternativas como la microcirugía y la FIVTE. La modalidad de CT a realizar depende de la experiencia del médico y de la disponibilidad de recursos, ya que los resultados son muy semejantes.
Entre las complicaciones de estos procedimientos se menciona la perforación de la trompa de Falopio en 5 a 10%, sin que este evento modifique los resultados; ya que en su gran mayoría se sitúa en el borde antimesentérico con menor riesgo de provocar sangrado. La otra complicación es la infección que ocurre en únicamente en 0.5%.
A la fecha han aparecido múltiples publicaciones de CT favorecidas seguramente por la fabricación muy variada de equipo especializado para este fin. En una revisión de 727 casos se logró permeabilizar las trompas de Falopio en 84.8%, con 15.2% de falla, principalmente por salpingitis ístimica demostrada en estudios anatomopatológicos.
En una tercera parte (31.3%) se logró embarazo; y de estos, sólo 2.7% correspondieron a ectópicos. De las pacientes que no lograron gestación, en 7 a 10% se demostró reoclusión por HSG. La CT es otra alternativa de manejo de la OTP, previa a la microcirugía.
El procedimiento de canulación tubaria es un producto de la tecnología moderna. De acuerdo con las estadísticas, se ha demostrado su efectividad en el tratamiento de OTP, por lo que debe practicarse de primera intención antes de cualquier otro manejo, y sólo en los casos de fracaso proceder a otras alternativas como la microcirugía y la FIVTE. La modalidad de CT a realizar depende de la experiencia del médico y de la disponibilidad de recursos, ya que los resultados son muy semejantes.
FUENTE: Endoscopia Quirúrgica Ginecológica. Roberto M. Nava Y Sánchez, Arturo Molina Sosa. McGraw-Hill Interamericana.
